Embarazo durante el tratamiento con ustekinumab para el tratamiento de psoriasis severa

Reporte del caso:

Consulta una mujer de 25 años con psoriasis en placas severa desde los 10 años. Previamente había sido tratada con fototerapia UVB de banda angosta, PUVA y metotrexate, que fue suspendido por la dosis acumulada alta. Mas recientemente la ciclosporina se utilizó por 22 meses con mejoría inicial significativa cuando alcanzó PASI 2.9 (el previo era de 12). Sin embargo, debido al control inadecuado de la psoriasis (PASI 20) a pesar de la dosis incrementada (hasta 3 mg/kg día) y el uso a largo plazo de ciclosporina, se decidió suspenderla e iniciar Ustekinumab.

Luego de 5 meses, su PASI descendió a 1.4 sin efectos adversos. A pesar del consejo de anticoncepción, al octavo mes del tratamiento, la paciente refirió estar embarazada (6 semanas). La dosis mas reciente de Ustekinumab fue 18 días antes del día estimado de concepción. Se suspendió inmediatamente el tratamiento y se indicaron emolientes. Se derivó a un centro de alto riego prenatal. Durante el embarazo la psoriasis empeoró considerablemente.

Las evaluaciones obstétricas periódicas revelaron un desarrollo fetal satisfactorio. A la semana 39, la paciente dio a luz a un recién nacido sano de 3.665 g y 51 cm. El score Apgar al minuto y a los 5 minutos fue de 5 y 8, respectivamente.

Se realizó vacunación contra hepatitis B y BCG. No se observaron anormalidades neonatales. El Ustekinumab se mantuvo suspendido durante el período de lactancia y se reanudó en abril del 2014, luego de suspender la lactancia.

El niño tuvo desarrollo normal a los 14 meses de seguimiento. El tratamiento de la mujer embarazada con psoriasis requiere de la consideración cuidadosa de los beneficios de la terapia, seguridad y alternativas efectivas, y de los posibles riesgos al feto. La literatura obstétrica menciona a la psoriasis como un factor de riesgo independiente para el incremento de complicaciones en el embarazo como abortos, incapacidad para concebir y prematurez.

Se sabe que el embarazo es un estado inmune particular durante la vida de la mujer. Varios autores han descripto niveles elevados de citoquinas inflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa, IL 6 e interferón gamma durante este periodo. Las pacientes embarazadas con psoriasis presentan dos tipos de fuerzas proinflamatorias: la piel afectada por psoriasis y el embarazo de por sí, que pueden ocasionar efectos adversos en la placenta materna con resultados desfavorables.

La psoriasis moderada a severa se asocia con incremento de la prevalencia de abortos espontáneos.
Los riesgos gestacionales como obesidad, dislipidemia, depresión, diabetes e hipertensión deberían excluirse, y el hecho de que estas comorbilidades están generalmente asociadas con psoriasis, podrían ser factores confundidores en resultados adversos en el embarazo cuando las pacientes reciben terapias biológicas.
El Ustekinumab, un anticuerpo humano monoclonal que se une a la subunidad p40, que es compartida por la IL 12 y la IL23, inhibe la acción de estas citoquinas, involucradas en la patogénesis de la psoriasis.
Los niveles elevados de IL 12 se asocian con implantación del embrión alterada y fetos pequeños para la edad gestacional.

El transporte transplacentario de Ustekinumab es menor hasta el final del segundo trimestre de embarazo debido al tamaño grande de la IgG.  La administración de altas dosis de Ustekinumab a monos durante el embarazo y lactancia no presentó efectos adversos en mujeres ni fetos. En este modelo animal, el porcentaje de aborto fue el mismo con y sin exposición a la droga. Acorde a las características de la droga, es preferible evitar el Ustekinumab durante el embarazo, y las mujeres que lo reciban tienen que tener una anticoncepción segura durante y hasta 15 semanas después del tratamiento.

Se ha demostrado que el Ustekinumab se excreta por leche durante la lactancia de monos. Este hallazgo ha sido generalizado y se asume que la droga se excreta también por leche humana. La absorción gastrointestinal de Ustekinumab se piensa que es mínima aunque desconocida.

Existen cuatro reportes con respecto a la exposición de Ustekinumab durante el embarazo. El primero describió un aborto espontáneo en una mujer de 35 años con psoriasis al final del primer trimestre. El segundo reportó exposición durante el tercer trimestre de embarazo y el niño presentaba desarrollo normal hasta los 9 meses, cuando fue la última visita de evaluación.

Se reportaron dos reportes adicionales, con embarazos no complicados. Este reporte describe un niño de 14 meses con desarrollo normal. Recibió todas las vacunas recomendadas, incluyendo la BCG sin complicaciones.

Se necesitan de estudios adicionales para determinar si los efectos adversos gestacionales en pacientes con psoriasis usando biológicos se relacionan con la enfermedad en sí misma y las comorbilidades asociadas o a los efectos adversos de la terapia.