Tratamiento de niños prematuros extremos

La decisión de iniciar o renunciar a un tratamiento que potencialmente puede salvar la vida de los lactantes que nacen cerca del límite de la viabilidad es extremadamente dificultosa. Los médicos reconocen que en algunos casos, el niño es demasiado inmaduro para que el tratamiento sea eficaz, mientras que en otros casos, el tratamiento está claramente indicado. Sin embargo, en muchas ocasiones, queda poco claro si el tratamiento es lo mejor para el bebé.

Aunque factores tales como el peso de nacimiento y el sexo, la pluralidad del nacimiento (embarazo simple vs. múltiple), y la exposición a los glucocorticoides prenatales pueden afectar el pronóstico de los neonatos extremadamente prematuros, muchos grupos todavía hacen recomendaciones acerca del tratamiento activo basadas principalmente en la edad gestacional al nacimiento.

En general no se recomienda la intervención activa en los niños nacidos antes de las 22 semanas de gestación, mientras que el enfoque para aquellos nacidos a partir de las 22 semanas de gestación varía. En los Estados Unidos, la Academia Americana de Pediatría (AAP) y el Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos (CAOG) recomiendan que los médicos y las familias tomen decisiones individualizadas sobre el tratamiento de los recién nacidos extremadamente prematuros en base a la preferencia de los padres y a los datos más recientes disponibles respecto a sobrevida y morbilidad.

El consejo a las familias que se enfrentan a un nacimiento prematuro extremo se complica por la amplia variación en los resultados. En dos estudios, las estimaciones de sobrevida varían del 1 al 52% entre los niños nacidos a las 23 semanas de gestación y del 31 al 67% entre los nacidos a las 24 semanas de gestación. Las tasas de trastornos del neurodesarrollo reportadas entre los niños que nacieron extremadamente prematuros también varían significativamente.

El reciente resumen de un taller sobre parto extremadamente prematuro realizado por el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver (conocido como NICHD), la Sociedad de Medicina Materno-Fetal, la AAP, y el CAOG sugiere que la variación en los resultados reportados pueden, en parte, reflejar las diferencias en las prácticas hospitalarias con respecto al inicio del tratamiento activo o de los cuidados de confort.

Para investigar esta posibilidad y sus implicaciones, los autores analizaron los datos recolectados de niños que nacieron en los hospitales incluidos en la Red de Investigación Neonatal (RIN) del NICHD para identificar la variación entre hospitales en las tasas de tratamiento activo y la relación entre el tratamiento activo y los resultados a los 18 a 22 meses de edad corregida.

Métodos

Se estudiaron los lactantes nacidos entre el 1 de abril de 2006 y el 31 de marzo de 2011 en 24 hospitales incluidos en la RIN. La RIN consiste en centros clínicos de distintos tamaños y de varias regiones de EE.UU., con diversos datos demográficos de los pacientes, prácticas clínicas y resultados. Los hospitales incluidos en el análisis aportaron datos durante todo el período de estudio.

Se recogieron datos de nacidos vivos que nacieron antes de las 27 semanas de gestación, incluyendo los que murieron en la sala de partos. Se recogieron los datos de niños nacidos antes de las 22 semanas de gestación si pesaban 400 g o más; no hubo un peso mínimo de nacimiento para los lactantes nacidos en o después de las 22 semanas de gestación.

Un total de 213 lactantes con síndromes reconocidos o malformaciones congénitas importantes fueron excluidos, porque otros factores además de la prematuridad pudieron haber influido en el pronóstico y en las decisiones de tratamiento para estos niños. Se excluyeron tres recién nacidos más debido a la falta de datos acerca de las intervenciones administradas en la sala de partos.

Recopilación de datos

Personal capacitado en investigación de cada hospital obtuvo los datos para todos los lactantes. Los datos demográficos y la información clínica se extrajeron de las historias clínicas. La edad gestacional al nacer se determinó mediante la identificación de las fechas del último período menstrual de la madre y las imágenes de ultrasonido del feto, o si esos métodos no estaban disponibles, por estimación después del nacimiento. El peso de nacimiento para la edad gestacional se comparó con las curvas de crecimiento específicas por sexo.

La junta de revisión institucional de cada sitio participante aprobó los protocolos intrahospitalarios y de seguimiento de la RIN. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de un padre o tutor para el protocolo de seguimiento en 20 hospitales y para el protocolo hospitalario en 2 hospitales. Para todos los otros hospitales, la junta de revisión institucional aprobó una renuncia de consentimiento. Dos de los autores tuvieron pleno acceso a todos los datos y fueron responsables del análisis y de la presentación de datos.

Tratamiento activo

Se consideró que los lactantes habían recibido tratamiento activo ante la aplicación de alguna de las siguientes intervenciones: tratamiento con surfactante, intubación traqueal, soporte ventilatorio (incluyendo presión positiva continua, ventilación con bolsa-válvula-máscara, o ventilación mecánica), nutrición parenteral, epinefrina, o compresiones torácicas. Los autores se centraron en la decisión específica de iniciar o renunciar al tratamiento activo después del nacimiento y por lo tanto no incluyeron el tratamiento obstétrico o las decisiones posteriores a retirar el tratamiento (después de que la respuesta de un niño al tratamiento pudiera medirse) en la definición.

Resultados

Los datos sobre sobrevida y trastornos del neurodesarrollo se recogieron a los 18 a 22 meses de edad corregida. La evaluación del neurodesarrollo fue realizada por examinadores anualmente certificados y consistió en un examen neurológico estructurado y pruebas de desarrollo y de comportamiento, que han sido descriptas previamente.

El deterioro severo se definió por una puntuación cognitiva o motora en las Escalas Bayley de Desarrollo del Lactante y del Niño, tercera edición (Bayley-III) de menos de 70 (es decir, > 2 DE por debajo de la escala media; media [± DE], 100 ± 15), parálisis cerebral severa, un nivel de 4 o 5 (para una escala de 0 [normal] a 5 [más deteriorado]) en el Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa (SCFMG), ceguera bilateral (agudeza visual, <20/200), o deficiencia auditiva grave que no puede ser corregida con amplificación bilateral. El deterioro moderado se definió por una puntuación motora o cognitiva Bayley-III de 70 a 84, (es decir, 1 a 2 DE por debajo de la escala media), parálisis cerebral moderada, o un nivel SCFMG de 2 o 3. Las puntuaciones motoras Bayley-III se determinaron a partir de 2010; todos los demás criterios se evaluaron a lo largo del período de estudio. Debido a que el deterioro es sólo un riesgo para los lactantes que sobreviven, se utilizaron los siguientes resultados en los modelos: sobrevida, sobrevida sin deterioro grave, y sobrevida sin deterioro moderado o grave.

Análisis estadístico

Se utilizó la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher (si el tamaño de la celda era <5) para comparar las diferencias en las características demográficas y clínicas entre los niños que recibieron tratamiento activo y los que no lo hicieron. Se calcularon las tasas globales de tratamiento activo (porcentaje de todos los niños que recibieron tratamiento activo) por edad gestacional al nacer en días y semanas. Se utilizó el método de Wilson para derivar los intervalos de confianza del 95%.

Se aplicaron modelos de regresión logística multinivel multivariable para evaluar la agrupación del tratamiento activo a nivel hospitalario, por edad gestacional al nacer, después de considerar las diferencias en las características de los pacientes.

Los modelos incluyeron la recepción de tratamiento activo a nivel infantil como un resultado binario y se ajustaron para las características que eran conocidas antes o poco después del nacimiento, incluyendo el peso al nacer del lactante (en gramos), el sexo, la pluralidad de nacimiento (único vs. múltiple), y la puntuación de Apgar al minuto (≤3 vs. > 3) y la edad de la madre (≤19 años vs. > 19 años), la raza (blanca, negra, otra), el grupo étnico (hispano frente a no-hispano), la inscripción en un seguro de salud privado (sí vs. no), la recepción de atención prenatal (≥1 consulta vs. ninguna consulta),  la recepción de glucocorticoides prenatales (sí vs. no), y el estado con respecto a la hipertensión (incluyendo hipertensión preexistente, hipertensión gestacional, preeclampsia y eclampsia) (sí vs. no), la diabetes insulino-dependiente (sí vs. no), y la corioamnionitis (sí vs. no).

Se calculó el coeficiente de correlación intraclase (CCI), que representa la variación entre grupos como una proporción de toda la variación de una variable dependiente cuando los datos son analizados por grupo (por ejemplo, por hospital). Usando los modelos descriptos anteriormente, se calculó el CCI para el tratamiento activo (es decir, la proporción de variación en el tratamiento activo atribuible al hospital de nacimiento de un lactante) por edad gestacional al nacimiento.

Para determinar cómo las prácticas hospitalarias con respecto a la iniciación del tratamiento activo en recién nacidos prematuros extremos se relacionan con los resultados de sobrevida y sobrevida sin deterioro por edad gestacional al nacimiento, los autores compararon pares de modelos de regresión logística multinivel para cada uno de los de tres resultados específicos. En estos modelos, el lactante fue la unidad de análisis y el resultado fue la variable dependiente. Cada par de modelos consistió en un modelo que incluyó la tasa hospitalaria de tratamiento activo (porcentaje de niños en un hospital dado que recibieron tratamiento activo) como predictor de segundo nivel y un modelo que no lo hizo; se calculó el CCI para cada modelo.

La variación inter-hospitalaria para un resultado determinado que podría atribuirse a la tasa hospitalaria de tratamiento activo se calculó como 1 - [(CCI del modelo incluyendo la tasa hospitalaria de tratamiento activo) ÷ (CCI del modelo sin incluir la tasa hospitalaria de tratamiento activo)]. Para considerar las diferencias en las características de los pacientes entre hospitales, los modelos se ajustaron para las covariables enumeradas anteriormente. Para cada hospital participante, se calcularon los resultados ajustados por riesgo en base a estos modelos por medio del método marginal de regresión ajustada.

Además, se consideró la posibilidad de que el volumen hospitalario pueda explicar algunas de las variaciones inter-hospitalarias en los resultados; esta posibilidad ha sido propuesta previamente. Se realizaron análisis de sensibilidad para evaluar si el volumen hospitalario de nacimientos extremadamente prematuros durante el periodo de estudio modificó el efecto de las tasas hospitalarias de tratamiento activo en los resultados.
Se realizó un modelado de niveles múltiples mediante Software Stata/MP, versión 13.0 (StataCorp). Todos los otros análisis se realizaron utilizando el software SAS, versión 9.3 (SAS Institute). Se consideraron valores de P de dos lados < 0,05 para indicar significancia estadística.

Resultados

Características de los lactantes

Un total de 4987 niños nacidos en 24 hospitales fueron incluidos en el estudio (rango, 32 a 489 niños por hospital), de los cuales 4.329 (86,8%) recibieron tratamiento activo. Los neonatos que no recibieron tratamiento activo después de nacer tuvieron más probabilidades de ser pequeños para la edad gestacional y de tener Puntuaciones de Apgar al minuto de 3 o más bajas; también tuvieron menos probabilidades de haber estado expuestos a glucocorticoides prenatales o de haber nacido por cesárea. Los métodos de tratamiento activo variaron según la edad gestacional al nacer.

Se administró tratamiento activo al 22,1% (Intervalo de confianza del 95% [IC 95%], 18,1-26,8) de los niños nacidos a las 22 semanas de gestación, al 71,8% (IC 95%, 68,5-74,9) de los nacidos a las 23 semanas de gestación, al 97,1% (IC 95%, 96,0-98,0) de los nacidos a las 24 semanas de la gestación, al 99,6% (IC 95%, 99,1-99,8) de los nacidos a las 25 semanas de gestación, y al 99,8% (IC 95%, 99,4-100) de los nacidos a las 26 semanas de gestación. Entre los nacidos a las 22 o 23 semanas de gestación, en general las tasas de tratamiento activo fueron significativamente mayores en los niños nacidos en los últimos 2 días de la semana gestacional que en los nacidos antes durante la misma semana.

Se conocieron los resultados para 4704 niños (94,3%) a los 18 a 22 meses de edad corregida. Entre los que recibieron tratamiento activo y cuyos resultados se conocieron en el seguimiento (4046 niños), el 65% sobrevivió, el 56,1% sobrevivió sin alteración grave del desarrollo neurológico, y el 40,8% sobrevivió sin deterioro moderado o grave del desarrollo neurológico. Todos los niños que no recibieron tratamiento activo (658 niños) murieron dentro de las 24 horas después del nacimiento.

Dos de 129 niños nacidos antes de las 22 semanas de gestación y que pesaron 400 gramos o más recibieron tratamiento activo. Estos pacientes nacieron a las 21 semanas 0 días y a las 21 semanas 4 días, en diferentes hospitales. Todos los bebés nacidos antes de las 22 semanas de gestación murieron dentro de las 12 horas después del nacimiento.