Anormalidades cutáneas en sindrome de child

El Síndrome de CHILD (hemidisplasia congénita con eritrodermia ictiosiforme y defectos de miembros) es una enfermedad rara dominante ligada al X descripta en 1903. El síndrome resulta de mutaciones en el gen NSDHL (NAD (P) proteína símil H esteroide deshidrogenasa) ocasionando inhibición de la síntesis de colesterol.

Los cambios cutáneos característicos son unilaterales, escamosos, con placas eritematosas ictiosiformes con delimitación en la línea media presenta desde el nacimiento o al corto tiempo de nacer.

Las áreas más frecuentemente afectadas son la vulva, axilas, y pliegues glúteos. Se observa hipoplasia ipsilateral o aplasia esquelética o de estructuras viscerales como corazón, riñones, cerebro y pulmones. La variación de síntomas observados de paciente a paciente se piensa que son consecuencia de inactivación X postcigótica.

El tratamiento es sintomático con emolientes y retinoides para reducir la escama. Recientemente, se ha probado una terapia basada en la patogénesis con el objetivo de actuar en el metabolismo del colesterol alterado. Estos estudios sugieren que la aplicación tópica de colesterol en combinación con un agente inhibidor de la síntesis de colesterol (estatina) tiene el potencial de revertir los síntomas cutáneos proporcionando un colesterol funcional inhibiendo al mismo tiempo la acumulación de metabolitos tóxicos.

Reporte del caso:

Paciente de 33 años, que nació con lesiones cutáneas ictiosiformes que cubren la parte izquierda del cuerpo (Fig 1). Presentó sindactilia del 4 y 5 dedo de mano izquierda e hipoplasia y acortamiento de pie y pierna izquierda, necesitando de prótesis en pierna. Manifestó sordera del oído izquierdo. Sin anormalidades en el lado derecho. Los padres y hermana no presentaban anormalidades en piel ni miembros. El diagnóstico se realizó en la infancia temprana por las manifestaciones clínicas y la combinación con la biopsia de piel.

El análisis genético en el 2009 confirmó el diagnóstico y reveló una mutación sin sentido (c.1046A>G; p.Y349C) del exón 8 del gen NSDHL. Esta mutación se ha reportado previamente en el síndrome de CHILD.
Los cambios cutáneos disminuyeron durante la infancia y en la adultez la paciente presentaba lesiones ictiosiformes localizadas principalmente en la región axilar izquierda, ambas ingles y pequeños elementos en pierna izquierda, pies y manos. Clínicamente, las lesiones de piel son eritematosas, amarillentas con maceración y costras que se circunscriben, se inflaman y se tornan escamosas.Las lesiones cutáneas, especialmente en ingle, se complican frecuentemente con infecciones recurrentes, exudación y olor.

El tratamiento desde la niñez hasta la adultez incluyó diferentes régimenes de queratolíticos tópicos, emolientes, corticoides, calcipotriol e inhibidores de la calcineurina como así también tratamientos sistémicos con retinoides y antibióticos intermitentes. Con efectos limitados de estos tratamientos. En el 2011, después que Paller y colegas introdujeron una nueva terapia basada en la patogénesis combinando estatinas y colesterol, la paciente fue tratada con Lovastatina 2%, loción de colesterol al 2%. La fórmula se aplicaba diariamente en axila izquierda e ingle izquierda. Luego de 1-2 semanas de tratamiento hubo una mejoría marcada con reducción significativa de las escamas, eritema y fisuras de la piel (Fig 2). Permaneció una hiperpigmentación postinflamatoria discreta.

La loción se usó inicialmente diariamente, pero luego de 6-8 semanas, fue sólo necesario aplicar la loción día por medio para mantener el efecto. No fue posible reducir más la frecuencia de aplicación del producto sin perder efecto. La paciente tuvo 2 niños. La hija heredó la mutación pero no presenta lesiones cutáneas ni presencia de defectos en miembros. Se ofreció diagnóstico prenatal a la familia para el segundo niño, no estando afectado. Durante el embarazo la paciente suspendió la loción con lo que recurrieron las lesiones cutáneas ictiosiformes por un corto periodo de tiempo. Luego del nacimiento se reanudó el tratamiento con el mismo efecto. No experimentó efectos adversos con la loción.

Varias de las ictiosis se asocian con defectos del metabolismo lipídico de la piel. Los cambios fenotípicos observados en CHILD se asume que se producen por acumulación de metabolitos tóxicos y/o deficiencia de la vía hacia los productos finales. Un enfoque terapéutico basado en la patogénesis puede ser posible y estudios recientes usando estatina, loción de colesterol mostró resultados promisorios.

Similarmente, el ketoconazol que influye en la biosíntesis de colesterol vía CYP51, ha mostrado mejorar las lesiones CHILD. El caso reportado confirma una mejoría notable de las lesiones cutáneas en CHILD como respuesta al tratamiento con estatina/colesterol 2%/2% ungüento. La marcada mejoría se observó luego de 1-2 semanas. La paciente suspendió el tratamiento con la loción durante el embarazo por los datos limitados de la estatina en relación al embarazo.

Los datos existentes no indican efecto teratogénico de las estatinas, sin embargo no se puede excluir un riesgo potencial de esta droga en relación al embarazo. Además, los estudios animales han sugerido que la aplicación transdérmica de lovastatina ocasiona concentraciones séricas más altas que las observadas con la administración oral. La eficacia de la loción en las lesiones cutáneas de la paciente fue tan buena después del embarazo como anterior al mismo.

Además, en el caso presentado, la paciente experimentó una reducción de la frecuencia de aplicación que pasó desde diariamente, a cada dos días. Este caso destaca que la terapia basada en la patogénesis puede revertir las lesiones cutáneas ictiosiformes en el síndrome CHILD en pocas semanas. Esto es un inicio para futuras investigaciones sobre el metabolismo lipídico de la piel que puede ocasionar tratamientos más efectivos no sólo en CHILD sino en otros tipos de ictiosis.