Antiagregantes plaquetarios y antitrombóticos en pacientes con infarto

Introducción

Las estrategias de reperfusión en los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) incluyen la angioplastia coronaria primaria (ACP) y el uso de fármacos antiagregantes plaquetarios por vía oral y antitrombóticos por vía intravenosa. En esta revisión, los autores evaluaron el papel de cada uno de estos fármacos según el momento en que son administrados a los pacientes con IAMEST, los beneficios de esta terapéutica, la función plaquetaria, el efecto de la morfina y la trombosis aguda del stent.

Terapia antiagregante plaquetaria

El uso de antiagregantes plaquetarios en los pacientes que serán sometidos a angiografía es prioritario. En general, la aspirina es el fármaco que se utiliza en primer lugar.

Aspirina
El estudio ISIS-2 evaluó la eficacia de la aspirina en pacientes con IAMEST y demostró que, en dosis de 160 mg/día, a los 30 días redujo la mortalidad cardiovascular en un 23%, en comparación con placebo, y en un 42% en combinación con la estreptoquinasa. También se observó el descenso significativo en la incidencia de reinfarto y accidente cerebrovascular (ACV). La aspirina también puede ser administrada en forma masticable, debido a su elevada biodisponibilidad y rápida absorción oral.

Según las normas norteamericamericanas y europeas, la aspirina se debe administrar inicialmente en una dosis de carga de 150 a 325 mg en los pacientes que no la recibían antes y, luego, continuar con dosis de 75 a 325 mg/día.

Clopidogrel
El clopidogrel forma parte de la familia de las tienopiridinas. Es una prodroga que necesita de la metabolización hepática para adquirir su forma activa, la cual se une en forma irreversible al receptor plaquetario de adenosina P2Y12. Se ha descrito un polimorfismo genético en el sistema enzimático citocromo P450 (encargado de la metabolización de la prodroga), lo que ha llevado a cierto grado de resistencia a esta droga en algunos pacientes y al aumento de los eventos cardiovasculares graves.

En los estudios Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial (PCI-CURE) y PCI-clopidogrel as adjunctive reperfusion therapy trial (PCI-CLARITY) se evaluó el clopidogrel en pacientes con IAMEST y se observó una reducción del 46% en los eventos cardiovasculares graves a los 30 días, sin incremento en la tasa de sangrado. La dosis de carga también se evaluó en múltiples estudios (ISAR-CHOICE; ARMYDA-6MI; CURRENT-OASIS 7; HORIZONS-AMI) y, actualmente, se recomienda que ésta sea de 600 mg.

Prasugrel
El prasugrel forma parte de la misma familia de drogas que el clopidogrel y comparte el mismo metabolito; pero tiene un comienzo de acción más rápido y ejerce mayor inhibición plaquetaria que el clopidogrel.
En el estudio TRial to assess Improvement in Therapeutic Outcomes by optimising platelet inhibitioN – Thrombolysis in Myocardial Infarction-38 (TRITON-TIMI 38), el prasugrel se comparó con el clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo o IAMEST.

Se observó que, en el subgrupo con IAMEST, el prasugrel administrado luego de la angiografía disminuyó en un 21% el riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o ACV a los 15 meses, sin incremento en el sangrado o en la trombosis del stent.
Los autores contraindican este fármaco en los pacientes con antecedentes de ACV o accidente isquémico transitorio y no la recomiendan en individuos mayores de 75 años o con un peso inferior a 60 kg; en estos últimos sugieren la utilización de 5 mg.

Ticagrelor
El ticagrelor pertenece a las ciclopentilo triazolopirimidinas, provoca la inhibición reversible del receptor P2Y12 y no requiere de metabolismo hepático para su activación. También produce una inhibición plaquetaria más rápida y potente que el clopidogrel.

En el estudio PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO), el ticagrelor se comparó con el clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo y IAMEST. En el subgrupo de sujetos con IAMEST se verificó una tasa del 9.4% de eventos cardiovasculares graves (mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio no mortal y ACV) en el grupo de ticagrelor frente al 10.8% en el grupo de clopidogrel. La mortalidad total fue del 4.9% frente al 6%, respectivamente, sin incremento en el sangrado.

El efecto adverso más frecuente del ticagrelor fue la disnea.

Según las normas norteamericanas y europeas, el clopidogrel, el prasugrel y el ticagrelor tienen indicación clase I y nivel de evidencia B en los pacientes con IAMEST.

Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa
Los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa producen una inhibición plaquetaria rápida y potente. Su utilización para la ACP es discutible. La administración precoz de estos fármacos es beneficiosa en pacientes de alto riesgo, especialmente ante una consulta precoz o en centros en los que no se puede realizar ACP. En el estudio ONgoing Tirofiban in Myocardial infarction Evaluation 2 (ON-TIME 2), el uso de tirofibán, antes del ingreso al hospital, en bolo, en altas dosis y junto con aspirina, heparina y clopidogrel, redujo el eventos cardiovasculares adversos graves a los 30 días, sin incremento significativo del sangrado.

Sin embargo, en el HORIZONS-AMI se observó la superioridad de la bivalirudina sobre la heparina no fraccionada (HNF) y los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (IGP IIb/IIIa). Las directrices actuales recomiendan su uso como estrategia de rescate durante la angiografía si se observan trombos masivos, flujo lento/no reflujo o complicaciones trombóticas.

Terapia antitrombótica adyuvante durante la ACP
Aún está en discusión cuál es la terapia antitrombótica óptima. La HNF y la bivalirudina son los fármacos más utilizados y las normas europeas de IAMEST establecen una clasificación clase I.

En el estudio HORIZONS-AMI, con la administración de bivalirudina se logró, a los 30 días, la reducción en la mortalidad y el sangrado mayor en comparación con HNF y la utilización de rutina de IGP IIb/IIIa]. Otros beneficios en cuanto al menor sangrado con bivalirudina se observó en el estudio abierto European Ambulance ACS Angiography (EUROMAX). El uso de bivalirudina se asoció con el aumento en la tasa de trombosis aguda del stent y el sangrado mayor se atribuyó al uso de IGP IIb/IIIa.

El How Effective are Antithrombotic Therapies in primary percutaneous coronary intervention (HEAT- ACP) comparó la bivalirudina frente a la combinación de HNF con IGP IIb/IIIa; estos últimos se utilizaron sólo como rescate y no se observó una diferencia significativa en el criterio principal de valoración (mortalidad por todas las causas, ACV, reinfarto o revascularización no programada), con una tasa de eventos adversos del 8.7% en el grupo de bivalirudina y del 5.7% en el grupo de heparina.