Tratamiento exitoso del granuloma diseminado con Adalimumab

DESARROLLO:

Se presenta una mujer de 64 años con antecedentes de una biopsia con diagnóstico de granuloma anular (GA) de 3 años de evolución en extremidades superiores e inferiores, abdomen y espalda. Había sido tratada previamente con corticoides tópicos e intra lesionales con mejoría limitada.

Al exámen físico, la paciente presentaba numerosas pápulas y pequeñas placas de GA en pliegues de muñecas, codos, antebrazos, rodillas y piernas, placas grandes confluentes en parte posterior de muslos, y pápulas aisladas en espalda y pliegue inframamario derecho.

Se inició una combinación de rifampicina 600 mg, ofloxacina 400 mg y minociclina 100 mg una vez al mes por 3 meses, con un 50% de mejoría. Sin embargo, luego de 3 meses de este régimen antibiótico la paciente no presentó mejoría, y aparecieron nuevas lesiones en extremidades superiores e inferiores (Fig 1 a, b). Por lo que se discontinuó la terapia.

Basado en reportes previos de la literatura que mostraron tratamiento exitoso de GA con antagonistas TNF alfa, se inició adalimumab 40 mg cada 2 semanas. Luego de 3 meses de tratamiento con adalimumab, presentaba aclaramiento casi total, con sólo lesiones post inflamatorias en los tobillos. Luego de 6 meses de tratamiento, presentó aclaramiento completo y permaneció sin lesiones nuevas de GA luego de 12 meses de terapia (Fig 1 c, d).

El GA fue descripto por primera vez por Colcott Fox en 1895. Es una enfermedad benigna que se presenta como placas eritematosas, y pápulas de configuración anular. Esta condición es típicamente asintomática, pero puede asociarse a prurito leve. Las lesiones pueden ubicarse en cualquier parte del cuerpo, sin embargo las manos y los pies son los sitios más frecuentemente involucrados, donde las lesiones faciales son raras.

Esta enfermedad afecta a pacientes de todas las edades, y puede tener un curso autolimitado o un curso crónico con recaídas. En la mayoría de los casos el GA resolverá espontáneamente en 2 meses a 2 años. El diagnóstico se realiza por el exámen clínico y los hallazgos histológicos.

Histológicamente, el GA muestra un infiltrado granulomatoso dérmico linfocitario, sugiriendo que la hipersensibilidad retardada y mediada por células podría contribuir a la patogénesis de la enfermedad. El infiltrado de GA está compuesto por células CD3 y macrófagos que secretan TNF alfa.

Los subtipos de GA incluyen el localizado, subcutáneo, perforante, parches/macular y generalizado/diseminado.

El GA localizado es el subtipo más común, y se diagnostica típicamente en pacientes antes de los 30 años, siendo dos veces mas común en mujeres que en varones. El GA subcutáneo puede presentarse en adultos, siendo mas común en niños entre 2 y 10 años. El GA perforante es también más común en niños y frecuentemente se presenta con lesiones en extremidades inferiores.

El GA en parche o macular es el subtipo mas raro, y es el mas frecuente en tronco y parte proximal de extremidades. El GA generalizado o diseminado afecta a pacientes con una distribución bimodal, mas frecuentemente afectando pacientes menores de 10 años y pacientes mayores de 40 años. En casos de GA generalizado, las lesiones pueden persistir por 10 años con recurrencias frecuentes.