Sobrediagnosticados

En IntraMed estamos muy felices de reiniciar la columna Escepticemia de Gonzalo Casino, le damos la bienvenida.

En un pasado no tan lejano los médicos solo trataban personas que se encontraban mal. Cada vez más, en el mundo desarrollado al menos, tratan personas sin síntomas, a las que se les ha descubierto alguna anormalidad en un análisis de sangre o en alguna de las innumerables pruebas diagnósticas disponibles, ya sea una cifra de colesterol alta o una densidad mineral ósea baja. Pasar de tratar enfermos con síntomas a tratar personas con hallazgos anormales ha sido un gran avance de la medicina. La duda que tenemos ahora es si este avance es en la dirección correcta.

La hipertensión arterial, por ejemplo, empezó a tratarse antes de que diera síntomas en la década de 1960. Aquello significó un cambio de paradigma, pues no era usual dar medicinas a personas que se encontraban bien. El cambio obedeció a un ensayo clínico que mostraba que el tratamiento con fármacos de la presión arterial diastólica de 115-129 reducía el riesgo de muerte o de sufrir alguna complicación (ictus, insuficiencia cardiaca, infarto, etc.) del 80% al 8% al cabo de cinco años. El beneficio era impresionante (72%) y la elección estaba clara. Por eso se empezó a tratar una anormalidad o factor de riesgo como es la presión arterial alta. Y por eso se empezaron a tratar personas no ya con problemas de salud en el presente sino con riesgo de tenerlos en el futuro.

Siguiendo la estela de la hipertensión, se han empezado a diagnosticar y tratar innumerables anormalidades y enfermedades según criterios cada vez menos exigentes. Las cifras que separan lo normal de lo anormal para definir problemas de salud como la  hipercolesterolemia, la osteoporosis o la diabetes se han ido rebajando progresivamente. Incluso se ha acuñado el término preenfermedad, que otorga licencia para medicar alteraciones como la prehipertensión o la prediabetes. Con esta aproximación se consigue que ninguna anormalidad grave se quede sin diagnosticar. Pero el precio que se paga es que se diagnostican las anormalidades muy leves, muchas de las cuales nunca darían complicaciones. Este es el sobrediagnóstico (overdiagnosis).

El gran problema del sobrediagnóstico es que conduce casi siempre al tratamiento, y ya se sabe que todos los tratamientos tienen consecuencias indeseadas. En las alteraciones más graves, el perjuicio se compensa ampliamente con el beneficio; en el caso de las formas más leves, prácticamente solo hay perjuicio. Si volvemos al ejemplo de la hipertensión, el beneficio de tratar la forma más grave (115-129 de presión diastólica) es del 72% a los cinco años; pero en la forma más leve (90-100 de diastólica) el beneficio se reduce al 6% (9% de complicaciones en los no tratados frente al 3% en los tratados). Dicho de otro modo, en la forma grave de hipertensión para beneficiar a una persona hay que tratar a 1,4, mientras que en la forma más leve, hay que tratar a 18. Las 17 restantes que no obtienen beneficio representan los daños colaterales del sobrediagnóstico.

Esta propensión de la medicina moderna a perjudicar a las personas sanas es un fenómeno reciente pero que empieza a estar bien documentado. Overdignosed (Beacon Press, 2011), el excelente libro del internista y epidemiólogo Gilbert Welch, recoge lo más granado de la bibliografía sobre un problema cuyas consecuencias económicas y de salud ya había destapado en 2007 Shannon Brownlee en su libro Overtreated. Las consecuencias negativas del cribado de los cánceres de mama y de próstata, entre otros, también han sido diseccionadas crudamente. El beneficio real de la mamografía preventiva ha resultado ser mucho menor que el que se pensaba. Y en el caso del cribado del cáncer de próstata, el sobrediagnóstico es tan preocupante que hasta el descubridor del PSA, Richard J. Ablin, llegó a reconocer en un artículo del New York Times que todo era un despropósito: The Great Prostate Mistake.

El diagnóstico precoz es sin duda un arma de doble filo. Y esto es algo que muchos médicos no acaban de reconocer. Todavía vivimos instalados en la cultura de que en medicina “más es mejor”, cuando está demostrado que más (diagnósticos, tratamientos, intervenciones médicas de todo tipo) puede ser peor. Aunque minoritario, hay un movimiento médico para cambiar las cosas, como confirman la serie de artículos del JAMA Less is More y los congresos sobre Preventing overdiagnosis, cuya tercera edición se celebra del 1 al 3 de septiembre de 2015 en EE UU. Queda mucho por hacer, pues las causas del sobrediagnóstico son muchas y complejas, desde los intereses económicos y profesionales al auge de la tecnología, pasando por la buena intención desinformada de muchos médicos, como advierte Ray Moynihan en un artículo en el BMJ. De entrada, hay que analizar críticamente el problema como primer paso para atajar esta auténtica epidemia de diagnósticos. Y dejar así de etiquetar como enfermo a quien no lo es y a quien la medicina ofrece más perjuicios que beneficios.