Menopausia: una puesta al día en profundidad

Menopausia: manejo clínico

El manejo de los síntomas de la menopausia no es necesariamente complejo. Los síntomas vasomotores molestos, la alteración del sueño nocturno y el deterioro general de la calidad de vida son, con mucho, los motivos de consulta más comunes de las mujeres de mediana edad. Actualmente, los médicos y las pacientes pueden elegir entre muchas opciones farmacológicas (tanto hormonales como no hormonales), así como algunos medicamentos complementarios y alternativos.

Elección del tratamiento

El principal mecanismo relacionado con los síntomas menopáusicos es la deficiencia de estrógenos, por lo que existen diversas formulaciones de estrógenos que se prescriben para el tratamiento hormonal de la menopausia, el cual sigue siendo la opción terapéutica más eficaz. El agregado de progesterona tiene por objeto proteger contra las consecuencias del tratamiento sistémico con estrógenos, pero solo en las mujeres con útero intacto: es decir, mujeres que sufren patologías endometriales, incluyendo la hiperplasia y el cáncer. Se debe considerar la relación riesgo-beneficio de todas las opciones terapéuticas, teniendo en cuenta la naturaleza y gravedad de los síntomas, y los riesgos relacionados con el tratamiento individual.

En la circulación sistémica, el estradiol y la estrona están en parte ligados a la globulina unida a las hormonas sexuales (del inglés: SHBG), así como a la albúmina, como lo hace la testosterona. El aumento o la disminución de los niveles de SHBG afectarán la cantidad de estrógeno y testosterona no unidos en la circulación.

La terapia estrogénica por vía oral aumenta la síntesis de SHBG en el hígado, a través del efecto de primer paso. Por el contrario, la dosis estándar de estrógenos transdérmicos no aumenta la síntesis de SHBG. En algunas mujeres, la terapia estrogénica oral ocasiona niveles muy elevados de SHBG, con una reducción de hormona no libre. Potencialmente, esto conduce a la pérdida de la eficacia del estrógeno administrado y/o a la deficiencia iatrogénica de testosterona.

Otro efecto conocido de los estrógenos es la regulación hacia arriba de la síntesis hepática de procoagulantes. El estradiol transdérmico no parece aumentar el riesgo de tromboembolismo venoso. Por lo tanto, el estrógeno transdérmico es la vía de administración preferida para las mujeres con riesgo aumentado de trombosis, como las mujeres obesas y fumadoras.

Por otra parte, a diferencia de los estrógenos orales, el estradiol transdérmico no aumenta el riesgo de enfermedad de la vesícula biliar. En los 2 últimos años, en EE. UU. y Europa se aprobaron 2 preparados farmacéuticos nuevos para el tratamiento de los síntomas menopáusicos. Uno de ellos es un modulador selectivo del receptor estrogénico (SERM)por vía oral, el ospemifeno, para tratar la dispareunia moderada a grave, secundaria a la atrofia vulvovaginal.

El otro es un complejo de estrógeno y un SERM con especificidad tisular (una combinación de estrógeno equino conjugado con bazedoxifeno [un SERM] por vía oral), que  ha sido aprobado para el tratamiento de los síntomas vasomotores moderados a graves en las mujeres con útero intacto. La selectividad del tejido se consigue a través del uso combinado de estrógeno y un SERM, que sustituye a un progestágeno y bloquea selectivamente los efectos indeseables del estrógeno. En el caso del estrógeno equino conjugado más bazedoxifeno, los efectos proliferativos del estrógeno están bloqueados en el útero y posiblemente también en la mama, mientras que el efecto de los estrógenos en la conservación del hueso está conservado.

Aún no ha quedado establecido cuál es el papel de la testosterona en el tratamiento del deseo sexual en las mujeres o los trastornos de la excitación en la posmenopausia, y sus consecuencias a largo plazo. Esta estrategia puede beneficiar a un subgrupo de mujeres, como las que transitan una menopausia inducida y que tienen síntomas sexuales persistentes a pesar de la optimización de la hormonoterapia de la menopausia. Los síntomas urogenitales se tratan eficazmente ya sea con estrógenos locales (vagina) o sistémicos. La terapia estrogénica  restaura la flora vaginal normal, disminuye el pH, y engrosa y revasculariza el revestimiento vaginal.

El número de células epiteliales superficiales se incrementa y los síntomas de atrofia se alivian. Es importante destacar que las dosis bajas de estrógeno vaginal mejoran la atrofia vaginal sin causar proliferación endometrial. Dada su probada eficacia y seguridad, el estrógeno vaginal es el tratamiento de primera línea para los síntomas de la atrofia vaginal en la mayoría de las mujeres.

Reducción del riesgo de la hormonoterapia

Además de la evaluación individualizada de los riesgos y beneficios, es importante disminuir el riesgo de la hormonoterapia. Son varios los factores que influyen en los riesgos relacionados con ese tratamiento:

a) la dosis del estrógeno (las dosis más bajas reducen el riesgo de tromboembolismo que tienen los estrógenos sistémicos)

b) la vía de administración (la vía transdérmica conlleva menor riesgo de tromboembolismo comparada con la vía oral)

c) el tratamiento intrauterino con levonorgestrel, mediante el cual, teóricamente, se puede disminuir la exposición sistémica

d) el tipo de progestágeno (la progesterona puede disminuir el riesgo de cáncer de mama y trombosis en la posmenopausia, comparada con las progestinas sintéticas)

e) el tratamiento programado (las dosis infrecuentes de progesterona parecen reducir el riesgo de trastornos metabólicos y cáncer de mama, comparada con los regímenes combinados continuos de estrógeno y progesterona).

Cada vez más se utiliza la dosificación poco frecuente de progestágeno, debido en parte a la preferencia de las pacientes, ya que reducen la frecuencia de los episodios de sangrado relacionados con el tratamiento y, en cierta medida, a que se considera una estrategia que minimiza la exposición de la mama a los progestágenos. Sin embargo, los datos sobre la seguridad endometrial de los regímenes de progestágeno de ciclo largo no solo son escasos, sino que sugieren una mayor probabilidad de hiperplasia endometrial e incluso de cáncer.

Generalmente, la terapia hormonal está contraindicada en las mujeres con antecedentes personales de cáncer de mama o tromboembolismo venoso, o que tienen un alto riesgo de cáncer de mama, trombosis o derrame cerebral. Cuando las mujeres son muy sintomáticas y padecen diabetes mellitus tipo 2 u obesidad, o tienen un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular o, no responden a la hormonoterapia, es preferible el tratamiento con estrógenos transdérmicos. En general, tampoco se recomienda para las mujeres >60 años.

Las recomendaciones sobre la duración de la hormonoterapia sistémica deben ser personalizadas y dependerán del objetivo terapéutico.

Para las mujeres con insuficiencia ovárica precoz o insuficiencia ovárica primaria, o para aquellas con menopausia precoz, el tratamiento puede continuarse hasta la edad promedio de la menopausia natural (50 años), cuando se debe volver a evaluar la necesidad de la hormonoterapia. No existen límites arbitrarios en cuanto a la duración de la terapia hormonal en la terapia; esta terapia puede utilizarse durante tanto tiempo como la mujer sienta que los beneficios superan a los riesgos, pero el tratamiento debe ser reevaluado con frecuencia. Cuando la terapia hormonal se inicia para tratar los síntomas vasomotores, la dosis a utilizar deberá ser la más baja posible. Si el tratamiento tendrá una duración de más de 5 años hay que tener en cuenta la gravedad de los síntomas y el riesgo de cáncer de mama y eventos vasculares, además de la preferencia y elección de la paciente.

Terapias no hormonales

Existen terapias no hormonales eficaces contra los síntomas vasomotores de la menopausia y pueden utilizarse en las mujeres que no desean tomar estrógenos o en ellas están contraindicados.

En varios estudios se ha demostrado la eficacia de muchos fármacos para los síntomas vasomotores, como la paroxetina, la fluoxetina y el citalopram (inhibidores de la recaptación de serotonina); la venlafaxina y la desvenlafaxina (inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina); la clonidina (agonista de los receptores adrenérgico α2) y, los anticonvulsivos (gabapentina y pregabalina).

La paroxetina y la fluoxetina son potentes inhibidores del citocromo P450 2D6 (CYP2D6); como disminuyen el metabolismo del tamoxifeno (un SERM utilizado para el tratamiento del cáncer de mama) reducen el efecto anticanceroso de dicho fármaco, por lo tanto, no deben utilizarse en las mujeres tratadas con tamoxifeno. Sin embargo, la consistencia de la respuesta al tratamiento y la eficacia de las diversas opciones alternativas siguen siendo cuestionables.

Un estudio pequeño aleatorizado y controlado comprobó que el bloqueo del ganglio estrellado con la inyección bajo guía fluoroscópica de un anestésico como la bupivacaína alrededor del ganglio estrellado─que es un ganglio cervicotorácico de la cadena simpática sistémica─ mejora los síntomas vasomotores.

Otras alternativas de los tratamientos vaginales como los lubricantes y humectantes son menos eficaces que los estrógenos vaginales. Aunque las cremas hidratantes vaginales disminuyen el pH vaginal y pueden normalizar la composición de las células vaginales, no proporcionan un alivio sintomático suficiente. Los humectantes vaginales no reducen los síntomas del tracto urinario o la bacteriuria asintomática. Usados durante el coito, los lubricantes vaginales ofrecen un alivio transitorio de las molestias relacionadas con la atrofia vaginal, pero no tratan el problema subyacente.

Actividad física, dieta y estilo de vida

Todas las mujeres de mediana edad deben ser alentadas a mantener o lograr un peso corporal normal, mantenerse físicamente activas, adoptar una dieta saludable, limitar el consumo de alcohol y no fumar. En algunos casos, algunas mujeres relatan que evitando las comidas picantes, las bebidas calientes y el alcohol sus síntomas vasomotores disminuyen.

La obesidad se asocia con mayor probabilidad de síntomas vasomotores, aunque  es más probable que las mujeres con sobrepeso (IMC 25 a <30 kg m-2), en contraposición a las obesas (IMC ≥30 kg m-2) tengan síntomas graves. Para las mujeres obesas, la pérdida de peso puede disminuir los síntomas vasomotores, así como reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares; diabetes; incontinencia urinaria; cánceres de mama, páncreas y endometrio y, demencia. Para aliviar los síntomas vasomotores se ha recomendado aumentar la actividad física pero en las mujeres con un bajo nivel de aptitud ésto puede exacerbar los síntomas. Por otra parte, un estudio prospectivo no ha mostrado ningún beneficio del ejercicio en la reducción de estos síntomas.

Se debe alentar la actividad física regular para mantener la masa muscular y el equilibrio, lo que reduce el riesgo de caídas y fracturas. Para mejorar la densidad ósea parece ser necesario un grado bastante elevado y consistente de ejercicios de impacto. Es poco probable que la actividad física por sí sola mejore la densidad mineral ósea en las mujeres de bajo peso. Se ha demostrado que el yoga mejora el sueño, pero no reduce los síntomas vasomotores.

Perspectivas para el manejo de la menopausia

La terapia hormonal sigue siendo la estrategia más eficaz para el manejo de los síntomas menopáusicos. La seguridad y eficacia de las dosis bajas de estrógeno tópico para los síntomas urogenitales están bien establecidas y actualmente, el ospemifeno oral puede aliviar a las mujeres que experimentan síntomas urogenitales aislados.

En la mayoría de las mujeres jóvenes y saludables con menopausia precoz y que están dentro de los 10 años del inicio de la menopausia, los beneficios de la terapia hormonal sistémica probablemente serán mayores que cualquier daño posible En cambio, en las mujeres mayores o con comorbilidades que aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular (hipertensión, obesidad, antecedente de tabaquismo de larga data y/o una fuerte historia familiar de de apoplejía y aterosclerosis prematura) el potencial de daño de la terapia hormonal sistémica supera los beneficios. Como estrategia de primera línea para controlar los síntomas de la menopausia en estas mujeres se prefieren los enfoques no hormonales. El tratamiento siempre debe ser individualizado.

Algunas mujeres con síntomas graves refractarios a la terapia no hormonal pueden aceptar el elevado riesgo la terapia hormonal, con el fin de tener una calidad de vida aceptable. Para simplificar la evaluación de los riesgos y beneficios de las distintas opciones terapéuticas, la North American Menopause Society ha aprobado recientemente un algoritmo de seguimiento fácil (disponible como una aplicación en el teléfono celular) que ayuda a los prestadores de salud de las mujeres de todo el mundo a identificar la estrategia óptima de tratamiento (hormonal o no hormonal) según el perfil de riesgo de cada paciente.

Calidad de vida

Se ha demostrado que la calidad de vida se modifica durante la menopausia, a menudo dependiendo de la presencia o ausencia de síntomas. El objetivo principal de la atención de las mujeres menopáusicas sintomáticas es mejorar la calidad de vida. Como sucede con el dolor, no es fácil determinar la percepción de la calidad de vida de un individuo ya que  es puramente subjetiva. No hay un acuerdo universal sobre una definición de cómo se debe medir la calidad de vida, aunque cada vez es más valorada como resultado terapéutico.