Drogas antiinflamatorias no esteroides y el riesgo para la falla anastomótica

Introducción

Las drogas antiinflamatorias no esteroides (AINES) constituyen una amplia clase de drogas que son usadas comúnmente por sus propiedades antiinflamatorias y analgésicas. Los AINES han sido utilizados durante mucho tiempo para tratar el dolor postoperatorio, pero hasta recientemente, han sido empleados principalmente en formulaciones orales, una vez que el paciente toleraba la dieta oral.

Con el desarrollo reciente de formulaciones intravenosas, se ha expandido el uso postoperatorio de los AINES, principalmente a causa de su beneficio en evitar los efectos adversos asociados a la analgesia con opioides, incluyendo depresión respiratoria, sedación, euforia y deterioro de la motilidad del tracto gastrointestinal. No obstante, en la década pasada, varios estudios pequeños y de instituciones aisladas [1-5], han sugerido que los AINES pueden tener un efecto perjudicial sobre la cicatrización anastomótica del tracto gastrointestinal y que pueden aumentar la tasa de filtraciones anastomóticas. Los autores de este trabajo han apuntado a evaluar la asociación entre la administración postoperatoria de AINES y las tasas de complicación anastomótica, utilizando una cohorte grande de pacientes en un estudio colaborativo estatal.

Métodos

Diseño del estudio
Este proyecto de investigación fue revisado y aprobado por la división de sujetos humanos del comité de revisión institucional de la Universidad de Washington. Se renunció al consentimiento informado y se usaron datos sin identificación de pacientes. La Comparative Effectiveness Translational Network (CERTAIN) es una plataforma de investigación financiada por la Agency for Healthcare Research and Quality, dirigida desde el Surgical Outcomes Research Center, de la Universidad de Washington, en Seattle. CERTAIN aplica habilidades en la evaluación comparativa para las actividades de recolección prospectiva de datos, con el propósito de mejorar la calidad a través del Estado de Washington.

Esa actividad para la mejora de la calidad es dirigida por un programa estatal llamado Surgical Care and Outcomes Assessment Program (SCOAP), que es un sistema de vigilancia y respuesta, dirigido a médicos, para la calidad quirúrgica. La misión del SCOAP es mejorar la calidad de la atención quirúrgica, mediante la reducción de las variaciones en los resultados y procesos de atención, a través de la medición de datos compartidos entre los participantes.

El sistema SCOAP monitorea la incidencia de varias complicaciones quirúrgicas, incluyendo la filtración anastomótica, de los hospitales participantes. Los datos son capturados mediante procedimientos específicos realizados en los hospitales participantes. Ese registro clínico incluye más de 50 hospitales en el Estado de Washington. Para esta investigación, CERTAIN montó una cohorte retrospectiva de pacientes, con datos recolectados prospectivamente, que fueron sometidos a cirugía bariátrica y colorrectal involucrando una anastomosis, entre el 1 de enero de 2006 hasta el 31 de diciembre de 2010, en el Estado de Washington.

Se excluyeron 206 pacientes (1,6%) en los que no había datos sobre la administración de AINES. Para este estudio, los datos de 47 hospitales del SCOAP estuvieron disponibles durante el período de evaluación. Se usaron los registros del SCOAP para obtener los datos demográficos, de laboratorio, antropométricos y las características clínicas, procedimientos, valores de laboratorio, tipo de cirugía, nivel de la cirugía, urgencia quirúrgica e información perioperatoria considerada como relevante para el riesgo de falla anastomótica.

Los datos del SCOAP fueron vinculados con el Washington State Comprehensive Hospital Abstract Reporting System, para evaluar las complicaciones dentro de los 90 días, incluyendo rehospitalización, reintervenciones quirúrgicas y reintervenciones percutáneas. El Comprehensive Hospital Abstract Reporting System es un conjunto de datos administrados por el Washington State Department of Health, que captura los datos demográficos, de diagnóstico y facturación de las internaciones hospitalarias, y permite una evaluación longitudinal de múltiples admisiones hospitalarias para el mismo paciente.

Definiciones
Las definiciones de los datos para las variables del SCOAP están disponibles públicamente (http://www.scoap.com). Desde el año en 2006, el SCOAP añadió una métrica para los datos de administración postoperatoria de AINES, y los extractores fueron entrenados para revisar los registros médicos en búsqueda de la administración de AINES (incluyendo ibuprofeno, naproxeno sódico, ketorolac, caldolor, celecoxib y diclofenac), que comenzaba dentro de las 24 horas de la cirugía. No está disponible la información sobre el uso preoperatorio de AINES. Para el propósito de este estudio, se consideró que un paciente tenía una falla anastomótica si se realizaba una reintervención quirúrgica y se hallaba una filtración, o si se efectuaba una reintervención percutánea por una colección líquida en el sitio de la anastomosis.

La evidencia radiográfica de filtración, sin intervención, no fue capturada en la base de datos del SCOAP al momento de este estudio. La decisión de no vigilar activamente las filtraciones radiográficas que no requerían reintervención, dentro de la plataforma del SCOAP, fue hecha por las siguientes 2 razones: (1) diferentes instituciones y cirujanos pueden tener distintas prácticas postoperatorias por imágenes, que podrían introducir un desvío en la vigilancia, y (2) el SCOAP se relaciona principalmente con los resultados que tienen efectos clínicos evidentes y que afectan el uso de recursos para la atención de la salud.

Las muertes dentro del estudio fueron determinadas por el reporte de fallecimientos intrahospitalarios a través del SCOAP o mediante el Comprehensive Hospital Abstract Reporting System, que se vincula con las estadísticas vitales del Departamento de Salud, para las muertes ocuridas dentro de los 90 días, en el Estado de Washington. Para las condiciones de comorbilidad se calculó un puntaje modelado sobre el Charlson Comorbity Index [6], sobre la base de las condiciones de salud identificadas en el registro médico.

Análisis estadístico
El resultado primario en este estudio fueron las complicaciones anastomóticas que requirieron reintervención dentro de los 90 días. La exposición primaria fue la administración de AINES comenzando dentro de las primeras 24 horas después de la cirugía. Las características de los pacientes fueron resumidas, utilizando distribuciones de frecuencia para las variables categóricas, y medias y desvíos estándar (DE) para las variables continuas. Para evaluar las diferencias en las variables categóricas y continuas, se efectuaron pruebas de 2 y de t de dos colas de pares múltiples, respectivamente.

Se desarrollaron modelos de regresión logística, ajustados por agrupamiento en el nivel de hospital, para evaluar la asociación entre la administración postoperatoria de AINES y la falla anastomótica, después de ajustar por las características del paciente, clínicas y quirúrgicas. Las covariables fueron seleccionadas si estaban asociadas con la falla anastomótica (P < 0,05) en los análisis univariados, o si se encontraba que eran importantes en estudios previos. Las covariables seleccionadas a priori incluyeron: edad, sexo, tipo de procedimiento (bariátrico o colorrectal), abordaje quirúrgico (abierto, laparoscópico o laparoscópico convertido a abierto), ostomía de protección, condiciones de comorbilidad, índice de masa corporal y nivel bajo de albúmina sérica.

Dado que las ostomías de protección son usadas sólo en los procedimientos colorrectales, los pacientes sometidos a procedimientos bariátricos no están en riesgo de una ostomía de protección y, por lo tanto, esa variable fue usada sólo en el análisis de los pacientes sometidos a cirugía colorrectal. El índice revisado de riesgo cardíaco [7] fue empleado junto con esas covariables para el análisis de la mortalidad dentro de los 90 días.

Además de ajustar por tipo de procedimiento y prioridad en el modelo completo, se realizaron análisis planificados de subpoblación, entre los pacientes sometidos a procedimientos bariátricos y colorrectales electivos y no electivos, a causa de diferencias conocidas en las tasas de complicación. Dado que los AINES son usados principalmente como parte del régimen analgésico, también se controló por otros métodos de analgesia postoperatoria (controlada por paciente y epidural).

Se usó el un programa disponible comercialmente (STATA, versión 12; StataCorp) para todos los análisis estadísticos. Los resultados de las pruebas de 2 lados con P < 0,05 fueron considerados significativos.

Resultados

Se identificaron 13.082 pacientes (edad media [DE], 58,1 [15,8] años; 60,7% mujeres) que fueron sometidos a cirugía del tracto gastrointestinal con anastomosis (63,0% colorrectal electiva; 24,6% bariátrica y 12,4% colorrectal no electiva) en los hospitales del SCOAP. Los AINES fueron utilizados en 24,1% de los pacientes (25,4% de los sometidos a procedimientos colorrectales y 20,4% de los sometidos a bariátricos).

Las características clínicas y demográficas basales de los grupos que recibieron y no recibieron AINES, difirieron considerablemente. Los pacientes que recibieron AINES fueron más jóvenes, tuvieron niveles más bajos de comorbilidades y un índice de riesgo cardiaco más bajo, y fueron sometidos más frecuentemente a procedimientos electivos, que los pacientes que no recibieron AINES.

La tasa global de complicación anastomótica fue de 4,3% (151 pacientes [4,8%] en el grupo con AINES y 417 pacientes [4,2%] en el grupo sin AINES; P = 0,16). La mortalidad global dentro de los 90 días fue de 2,4% (41 pacientes [1,3%] en el grupo con AINES y 278 pacientes [2,8%] en el grupo sin AINES; P < 0,001).