La lobectomía videoasistida tiene mejores resultados perioperatorios que la lobectomía abierta

Introducción

La cirugía sigue siendo la mejor opción de cura en el tratamiento del cáncer de pulmón no a células pequeñas (CPNCP), y la lobectomía continúa siendo el gold stadard en el CPNCP en estadio temprano. Es esperable que la demostración de un beneficio en la sobrevida, con la investigación de catastro de pacientes con alto riesgo para CPNCP [1], aumente la proporción de pacientes que tengan enfermedad resecable en estadio temprano. Es imperativo que la comunidad quirúrgica torácica examine detenidamente las fortalezas y limitaciones de los procedimientos para tratar a esos pacientes. Eso, a su vez, maximizará su sobrevida, mientras minimizará su morbilidad.

Actualmente, la lobectomía puede ser realizada utilizando múltiples variaciones del abordaje, con cirugía toracoscópica video-asistida (CTVA), o por medio de una toracotomía. Los que proponen el abordaje con CTVA han promocionado varias ventajas potenciales en comparación con la toracotomía: menor morbilidad, convalecencia más corta y tasa superior de sobrevida.

Los críticos del abordaje con CTVA han argumentado que puede no ser una operación oncológicamente equivalente. Desafortunadamente, la evidencia en la literatura para apoyar una visión o la otra, está limitada mayormente a series de casos de instituciones únicas y pequeños estudios de observación. Una revisión sistemática de la literatura demostró que, comparado con la toracotomía, la lobectomía mediante CTVA se asoció con menor duración del tubo torácico, menor duración de la estadía hospitalaria y sobrevida mejorada [2].

También se mostró que estaba asociada con menor morbilidad [3-7] y ahorro de costos globales [8,9]. También hay evidencia en aumento para apoyar la hipótesis de que la menor inmunosupresión perioperatoria asociada con la CTVA versus la lobectomía abierta, puede contribuir a mejorar los resultados [2,10]. En la actualidad, no se han efectuado exitosamente ensayos grandes, bien diseñados, multi-institucionales, prospectivos y randomizados, para comparar los dos abordajes.

El Cancer and Leukemia Group B (CALGB) 39802 (VATS Lobectomy: A Feasibility Studio) demostró la factibilidad y seguridad de ese procedimiento quirúrgico, en un escenario multi-institucional [11]. También mostró una sobrevida libre de enfermedad del 78% a los 36 meses, para los pacientes con CPNCP en estadio I, sugiriendo que la operación con CTVA brinda iguales resultados que aquellos observados usando el abordaje de toracotomía. No obstante, parece que un ensayo randomizado definitivo nunca será realizado, dada la falta de equilibrio por parte de los cirujanos e igualmente de los pacientes. En el CALGB 31001, los autores propusieron usar los datos del CALGB 140202 (el banco de tejidos del cáncer de pulmón) para comparar el resultado de la lobectomía con CTVA, versus la abierta, para los estadios I y II del CPNCP.

Se trata de un banco grande de tejidos de CPNCP resecados quirúrgicamente, asociado con información comprehensiva sobre clínica, tratamiento y resultados. La hipótesis de los autores fue que la lobectomía con CTVA, resulta en estadías hospitalarias más cortas y menos complicaciones perioperatorias, comparada con la lobectomía abierta, en los estadios I y II del CPNCP. El objetivo final primario fue la duración de la estadía hospitalaria; los objetivos finales secundarios incluyeron la disposición de egreso, complicaciones perioperatorias y sobrevida libre de enfermedad.

Pacientes y métodos

Los datos relevantes fueron resumidos por cirujanos miembros del equipo de estudio, de los reportes quirúrgicos y anatomopatológicos de los pacientes en el estudio CALGB 140202 del banco de tejidos, que habían tenido una lobectomía (CTVA o abierta) para CPNCP, en estadios I y II. La información clínica adicional se obtuvo de los documentos con los antecedentes y examen clínico, y de los resúmenes de egreso de todos los participantes en el estudio. Fueron excluidos los pacientes con tratamientos previos para CPNCP o segunda enfermedad maligna activa (diferente de los cánceres no melanoma) y aquellos que eran más jóvenes de18 años o que fueron convertidos de CTVA a toracotomía. Cada participante firmó un consentimiento informado, aprobado por el comité de revisión institucional, según las normas federales y de la institución. La recolección de datos y los análisis estadísticos fueron realizados por el Alliance Statistics and Data Center.

Quinientos diecinueve pacientes (282 CTVA y 237 abiertos), enrolados entre octubre de 2004 y junio de 2010, fueron identificados como elegibles. Los datos fueron bajados y cerrados el 5 de mayo de 2013. Primero se realizó un análisis general, no apareado, para todos los 519 pacientes, usando la prueba exacta de Fisher para las variables categóricas y la prueba de rank-sum de Wilcoxon para las variables continuas.

Luego se implementó un modelo de regresión logística, con lobectomía CTVA y abierta como variables dependientes, y las características de los pacientes, tales como edad, raza, sexo, estado de funcionamiento ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), histología, estadio anatomopatológico, tamaño del tumor y comorbilidad, como variables independientes, para calcular el puntaje de propensión [12] para la probabilidad de que un paciente particular recibieran una lobectomía abierta. La presencia de comorbilidades fue definida como la ocurrencia de cualquiera de las siguientes: hipertensión, hipercolesterolemia, enfermedad arterial coronaria, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia renal.
 
Trescientos cincuenta pacientes (351 de 519; 67,4%) fueron luego apareados por el puntaje de propensión, usando un ambicioso algoritmo de apareamiento 1:1 [13]. Para los pacientes apareados se usaron las pruebas de McNeamar y la signed-rank de Wilcoxon. Para el análisis multivariado se usaron modelos de ecuación de estimación generalizada [14] para modelar los resultados, tanto continuos (duración de la estadía hospitalaria), como binarios (complicaciones perioperatorias y egreso al hogar u otro lugar). Los análisis apareados de sobrevida fueron realizados usando el modelo de riesgo proporcional de Cox para datos agrupados [15]. Los ajustes de covariable en los modelos multivariados de ecuación de estimación generalizada y de riesgo proporcional de Cox, fueron: abordaje quirúrgico (CTVA vs abierta), edad, raza, sexo, estado ECOG, histología, estadio anatomopatológico, tamaño del tumor y comorbilidad médica.

Resultados

Cuarenta y siete cirujanos de las 15 instituciones contribuyeron con 519 casos. Basado en los casos suministrados por el banco de tumor, cinco instituciones realizaron predominantemente lobectomía abierta (80% o más del total de los casos en sus instituciones) y dos instituciones realizaron predominantemente lobectomía con CTVA. Estas últimas instituciones contribuyeron con el 46% de los casos abiertos y el 50% de los casos de CTVA, respectivamente. La mediana del tiempo de seguimiento alejado para esa cohorte de pacientes fue de 60 meses. Las características de los pacientes no apareados son reseñadas en la Tabla 1. Hubo desequilibrio entre los grupos de lobectomía con CTVA y abierta en términos de histología, estadio anatomopatológico y tamaño del tumor (p < 0,05). Eso justificó el uso de análisis apareados.

• TABLA 1: Datos de las características de los pacientes no apareados

Las características de los grupos apareados se muestran en la Tabla 2. En las muestras apareadas, ninguna de las características de los pacientes son significativamente diferentes entre los grupos de CTVA y abierta. Se realizaron análisis adicionales sobre los grupos apareados.

La Tabla 3 muestra el resumen de estaciones ganglionares linfáticas y el número total de ganglios linfáticos biopsiados, en los dos grupos. En grupo de lobectomía con CTVA mostró una estadía hospitalaria más corta, menor incidencia de complicaciones perioperatorias y una probabilidad mayor de egreso al hogar, que el grupo de lobectomía abierta (Tabla 4).

Las complicaciones más comunes fueron la arritmia supraventricular o fibrilación auricular (9,4%), necesidad de transfusión de sangre (4%), neumonía (2,9%) y atelectasia (1,7%). No hubo diferencia entre los grupos para complicaciones individuales, pero en el agregado, el grupo de lobectomía abierta tuvo significativamente más complicaciones que el grupo de lobectomía con CTVA (p < 0,0001). La tasa de mortalidad postoperatoria dentro de los 30 días, en ambos grupos, fue idéntica (1,7%).

No hubo diferencia estadística en la sobrevida global y libre de enfermedad entre los dos abordajes quirúrgicos. En el modelo de regresión proporcional de riesgos de Cox, la tasa de riesgo para la sobrevida libre de enfermedad de la CTVA versus la lobectomía abierta, en los casos apareados, fue de 1,15 (95% intervalo de confianza [IC]: 0,85 a 1,55; p = 0,36). La tasa de riesgo para la sobrevida global de la lobectomía con CTVA versus abierta, para los casos apareados, fue de 1,27 (95% IC: 0,92 a 1,7; p = 0,15).