Manejo de los tumores quísticos biliares

Introducción

Con la proliferación de imágenes de corte transversal, se está descubriendo un número cada vez mayor de lesiones hepáticas quísticas. En efecto, se ha estimado que hasta un 20% de la población general tiene una lesión quística en el hígado [1-3]. Aunque la abrumadora mayoría de esas lesiones son quistes simples benignos, un pequeño subconjunto (3%-5%) de los quistes hepáticos puede representar a tumores quísticos biliares (TQB) [4]. Los TQB se originan en el epitelio biliar y pueden ser clasificados ya sea como cistoadenoma biliar (CAB) o cistoadenocarcinoma biliar (CACB).

El primer reporte de TQB fue hecho por Heuter en 1887, y la primera resección fue reportada 5 años después por Keen [5,6]. Seguidamente, en 1958, Edmonson [7] describió las características anatomopatológicas patognomónicas del TQB, como una lesión multilocular tapizada con epitelio columnar, acompañada por un estroma celular denso, de “tipo ovárico”. Más recientemente, el microscopio de luz y las características inmunohistoquímicas del TQB hepatobiliar han sido adicionalmente definidas y caracterizadas [8]. A pesar de ello, menos de 250 casos de TQB han sido reportados en la literatura mundial [4].

Aunque raro, el manejo del TQB es importante, porque se cree que esas lesiones son premalignas y pueden tener un riesgo de transformación maligna tan alto como de un 20% a 30% [8,9]. Por lo tanto, es crítico el diagnóstico de certeza de un TQB. Dos estudios previos han sugerido ciertos factores clínicos y características radiológicas que pueden ayudar a diferenciar un CAB de un CACB [9,10]. No obstante, es difícil obtener conclusiones clínicas significativas de esos 2 estudios, dado que esos reportes incluyen sólo 20 y 30 pacientes, respectivamente [9,10].

En general, varios investigadores han sugerido que lesiones anecoicas con tabicamiento interno, caracterizadas por engrosamiento septal, proyecciones papilares y nódulos murales, pueden ayudar para diferenciar un CAB de un CACB [11.15]. Sin embargo, las características clínicas y radiológicas diferentes del CAB versus el CACB nunca han sido investigadas rigurosamente. Además, el manejo óptimo de los pacientes con CAB y CACB sigue estando pobremente descrito.
 
Las diferentes opciones de manejo previamente reportadas para los TQB han incluido: aspiración percutánea, esclerosis, y procedimientos quirúrgicos, tales como destechamiento/fenestración o resección hepática parcial [2,16-18]. Dado el potencial maligno del TQB, el manejo terapéutico inapropiado de esas lesiones puede llevar a un aumento en la incidencia de la recidiva post procedimiento, así como a resultados adversos a largo plazo.

Desafortunadamente, virtualmente todos los reportes previos sobre el manejo del TQB, han sido reportes de casos de instituciones aisladas o series pequeñas con 30 o menos pacientes. Los datos actuales sobre el manejo quirúrgico y resultados en los pacientes con TQB son, en consecuencia, mayoritariamente anecdóticos, quedando un mínimo de datos para guiar la práctica clínica.

Dado el tamaño limitado de las muestras y la naturaleza de centro asistencial único, los autores de este trabajo buscaron utilizar datos de una base internacional multicéntrica, derivada de los 10 mayores centros hepatobiliares, para caracterizar mejor las propiedades, manejo y resultados de los pacientes con lesiones biliares quísticas del hígado. El propósito del presente estudio fue dilucidar la presentación clínica y el manejo quirúrgico de los pacientes con TQB.

Específicamente se buscó evaluar y validar las características clínicas y radiológicas previamente pretendidas para diferenciar el CAB del CACB [9,10]. Además, se buscó definir la sobrevida libre de enfermedad (SLE) y la sobrevida global (SG) de los pacientes con TQB, en relación con el tipo de procedimiento quirúrgico realizado (por ej., destechamieno/fenestración vs resección hepática), así como la histología subyacente (por ej., CAB vs CACB).

Métodos

Población de pacientes
Utilizando una base de datos internacional multicéntrica  de los 10 mayores centros en Norteamérica, Europa y Australia [Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD (n = 38); Emory University, Atlanta, GA (n = 25); Medical College of Wisconsisn, WI (n = 12); University of Pittsburg Medical Center, Pittsburg, PA (n = 30); University of Virginia, Charlottesville, VA (n = 9); Mayo College of Medicine, Rochester, MN (n = 77); Ohio State University, OH (n = 14); Institute for Digestive Diseases and Liver Transplantation Fundeni, Bucarest, Rumania (n = 11); Royal Prince Alfred Hospital, Sidney, Australia (n = 28) y Hospital Curry Cabral, Lisboa, Portugal (n = 4)], se identificaron 248 pacientes que fueron tratados por CAB o CACB entre 1984 y 2013 (1983-1993: 30, 194-2003: 64, 2004-2013: 154). Cada paciente fue diagnosticado con CAB o CACB sobre la base del examen anatomopatológico en la respectiva institución. El comité de revisión institucional de cada centro participante aprobó el protocolo del estudio.

Recolección de datos
Las variables demográficas estándar incluyeron: edad, sexo, y raza, así como la recolección de  comorbilidades basales, tales como enfermedad arterial coronaria, hipertensión, y diabetes mellitus, de las historias clínicas. Los datos sobre la enfermedad hepática subyacente, así como los síntomas de presentación y los valores de la función hepática, fueron registrados.

Los detalles de todos los estudios por imágenes preoperatorios, incluyendo ecografía, tomografía computada (TC) y resonancia magnética nuclear (RMN), fueron recolectados. Cada institución volvió a revisar las imágenes del caso, en busca de las características designadas en la base de datos. Además, los procedimientos preoperatorios, tales como biopsia, drenaje percutáneo del quiste, colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) con o sin colocación de un stent endobiliar, y colangiografía percutánea transhepática, fueron revisados.

Los datos sobre el tratamiento quirúrgico fueron recolectados también, incluyendo el abordaje y la extensión de la resección quirúrgica, así como una estimación de la pérdida de sangre. Las resecciones fueron categorizadas como destechamiento/fenestración o resección hepática formal; la resección hepática fue categorizada como menos que una hemihepatectomía (2 segmentos o menos) versus hemi o hepatectomía extendida (al menos 3 segmentos). La linfadenectomía, (si era completa), fue documentada.

Se identificaron las condiciones anatómicas, incluyendo la localización, así como el tamaño del TQB dentro del hígado. Cuando fueron realizadas, los resultados de las biopsias intraoperatorias por congelación fueron revisados  comparados con los reportes anatomopatológicos finales. El epitelio del TQB fue clasificado como mucinoso o seroso y se documentó la presencia de estroma de tipo ovárico, así como la presencia de atipia. La evaluación anatomopatológica del espécimen fue realizada en cada centro y no se efectuó una revisión anatomopatológica central.

Las complicaciones postoperatorias fueron evaluadas hasta los 30 días después de la operación y fueron graduadas de acuerdo con el sistema de clasificación de Clavien-Dindo; una complicación mayor fue definida como grado III o superior [19]. Se calculó la mortalidad perioperatoria sobre la base del número de pacientes que falleció dentro de los 90 días de la operación [20]. Se examinaron los resultados a largo plazo, incluyendo la incidencia de recidiva, tratamiento de la enfermedad recurrente y SG en el último control alejado.

Análisis estadístico
Las variables continuas fueron presentadas como media ± desvío estándar (DE) o con la mediana y el rango intercuartilar (RIC). Las variables categóricas fueron mostradas como números enteros y porcentajes. Las características basales de la población en estudio fueron resumidas de acuerdo con el tipo de tumor (esto es, CAB vs CACB). El análisis comparativo de las variables continuas se efectuó utilizando la prueba de Wilcoxon para datos paramétricos y no paramétricos y análisis de varianza de 1 vía, según lo apropiado. La prueba exacta de Fisher o la de 2 fueron usadas para comparar las variables categóricas. Se realizó la evaluación de ciertas variables utilizando curvas ROC (receiver operating characteristic), según los valores de corte previamente propuestos, sugeridos por Wang y col. [10].

La SLE y la SG fueron estimadas utilizando el método de Kaplan-Meier y las diferencias en la sobrevida fueron examinadas con la prueba de log-rank. Un modelo multivariado de regresión de riesgos proporcionales de Cox, fue usado para identificar los predictores del desarrollo de un CACB. El modelo más parsimonioso fue creado empleando un abordaje paso a paso, que incluyó factores estadísticamente significativos del análisis univariado (esto es, P < 0,20). Para los análisis estadísticos, los valores de P menores que 0,05 (2-colas) fueron considerados significativos. Las tasas de riesgo (TR) fueron presentadas con intervalos de confianza (IC) del 95%. Todos los análisis fueron llevados a cabo con el programa STATA, versión 12.0 (StataCorp LP, College Station, TX).

Resultados

Paciente, presentación y características de la enfermedad
La mediana de la edad al momento del diagnóstico fue de 54 años (rango, 14-83). Los pacientes fueron abrumadoramente femeninos (86,7%) y blancos (99,3%). La mayoría de ellos se presentó inicialmente con dolor abdominal (57,3%), mientras que otros pacientes se quejaron de plenitud abdominal (20,2%), saciedad precoz (12,5%) o pérdida de peso (3,6%). Interesantemente, el 13,7% de los pacientes fue completamente asintomático. Mientras que un pequeño subgrupo (11,3%) se presentó con ictericia.

No obstante, la mayoría de los pacientes presentó valores de laboratorio normales, incluyendo bilirrubina (mediana 0,6 mg/dL) y alanino aminotransferasa (mediana, 27 U/L), así como los niveles de los marcadores tumorales, incluyendo CA19-9 (mediana, 15 U/mL) y antígeno carcinoembrionario (CEA) (2,7 ng/mL). Las características clínicas preoperatorias de los pacientes con CAB versus CACB fueron comparables, excepto que los pacientes con CACB tuvieron una mayor probabilidad de ser hombres y mayores (P para ambos < 0,05).

Aunque la mayoría de los pacientes fue sometida a ecografía (58,5%), se obtuvieron imágenes adicionales de corte transversal en la inmensa mayoría de ellos (87,9%; Fig. 1). En la mayoría de los casos, la imagen de corte transversal involucró sólo una TC (62,5%), mientras que unos pocos pacientes fueron sometidos sólo a una RMN (6,9%) o a TC + RMN (18,5%). No hubo diferencias en el tipo de imagen de corte transversal utilizado entre los pacientes con CAB versus CACB (P para todos > 0,05).

Los exámenes radiológicos preoperatorios encontraron que los TQB están localizados más a menudo en el hemi-hígado izquierdo (43,5%), comparado con el hígado derecho (30,6%) o central (20,2%) (P = 0,033). En la mayoría de los casos, la lesión fue única (73,4%); la mediana del tamaño fue 10 cm (RIC, 7-13 cm). La mayoría de los TQB fue multilocular (56,9%) y tuvo tabicamiento (65,7%), mientras que pocas lesiones tuvieron nodularidad mural (16,5%), dilatación ductal biliar (17,7%) o calcificación (10,1%).

• FIGURA 1: Ejemplo de RMN (A) coronal y (B) axial mostrando una gran masa quística lobulada con tabiques engrosados (flecha) y modularidad (asterisco), sospechosos de cistoadenoma/cistoadenocarcinoma biliar. El informe anatomopatológico final reveló un cistoadenoma biliar.

Las intervenciones preoperatorias incluyeron CPER (16,1%), aspiración del quiste (19,8%), esclerosis (2,0%) o biopsia con aguja fina (BAF) (20,6%). Entre todos los pacientes que fueron sometidos a BAF (n = 52), 5 que tuvieron un CACB en la anatomopatología final, tuvieron una BAF preoperatoria que fue leída como no diagnóstica, consistente con CAB, o “quiste benigno”. En contraste, la BAF sugirió adenocarcinoma en 6 pacientes de los cuáles 5 tuvieron posteriormente un CACB confirmado en la anatomopatología final. En consecuencia, la sensibilidad y especificidad de la BAF para detectar un CACB fue del 50% y 97,6%, respectivamente.

Tratamiento, resultados perioperatorios y hallazgos anatomopatológicos

La mayoría de los pacientes fue sometida a un procedimiento abierto (n = 191); 10 pacientes tuvieron un abordaje inicial mínimamente invasivo que fue convertido a laparotomía, mientras que 45 tuvieron un abordaje quirúrgico totalmente laparoscópico; todos los procedimientos laparoscópicos ocurrieron después del año 2000. Al momento de la cirugía, la intervención quirúrgica consistió en destechamiento/fenestración (14,1%), menos que una hemihepatectomía (44,8%) o una hemihepatectomía/hepatectomía extendida (36,3%).

Comparado con el CAB, los pacientes con un CACB tuvieron una probabilidad menor de ser sometidos a destechamiento/fenestración (15,4% vs 3,7%, respectivamente) y una mayor probabilidad de ser sometidos a una hepatectomía mayor (31,7% vs 74,1%, respectivamente; P < 0,001).

La linfadenectomía fue realizada en el 6,4% de los pacientes (CAB 2,7% vs CACB 37,0%). La mediana estimada de pérdida de sangre fue de 300 mL. No hubo muertes postoperatorias dentro de los 90 días de la cirugía. Un total de 62 pacientes (25,0%) experimentó una complicación postoperatoria.

La mayoría de las complicaciones fueron menores (51,6%), de grados I-II, mientras que el 45,2% de los pacientes tuvieron complicaciones más serias, de grados III-IV, que requirieron una intervención. Las complicaciones fueron más comunes siguiendo a una hepatectomía mayor (39,8%) versus destechamiento/fenestración o una resección menor (13,6%) (P < 0,05). La duración global de la estadía fue de 6 días (RIC, 4-7).

En la evaluación anatomopatológica final, la mayoría de las lesiones de CACB fueron señaladas como siendo un CAB (89,1%), mientras que 27 (10,9%) fueron CACB. Entre los pacientes con CAB, el 8,6% tuvo evidencia de atipia. Globalmente, casi un tercio de todos los especímenes de CAB tuvo evidencia de células en huso/estroma ovárico (33,3%), siendo esa característica anatomopatológica mucho más común entre las pacientes mujeres (P < 0,001).

Entre los 248 pacientes, el estado anatomopatológico de los márgenes, estuvo disponible en 209 pacientes (84,3%). Mientras que la mayoría de los pacientes (89,5%) tuvo un margen quirúrgico negativo (R0), un subgrupo fue señalado como teniendo enfermedad microscópica/macroscópica (R1/R2) (10,5%). Entre los pacientes que fueron sometidos a una resección formal (esto es, no un destechamiento/fenestración), el 94,6% tuvo un margen R0 y el 5,4% tuvo un margen R1/R2.

Diferenciación entre CAB y CACB

Entre los 248 pacientes con CAB, se evaluó la habilidad de las imágenes preoperatorias de corte transversal para predecir un CACB, en relación con un CAB. Específicamente, la presencia de características de “alto riesgo”, tales como multinodularidad, septos, nódulos murales, componente sólido, proyección papilar, calcificación, hipervascularidad, aumento de la pared quística después de la inyección de contraste y dilatación ductal biliar, fueron examinados.