Un programa estandarizado de cirugía segura reduce eventos serios reportables

Introducción

La seguridad del paciente en el período perioperatorio sigue siendo un desafío, y la demanda por un proceso que reduzca el riesgo, crece con la mayor conciencia de ese problema. El World Health Organization´s Safe Surgery Saves Lives Program, demostró una reducción en las tasas de muerte y complicaciones, en pacientes adultos sometidos a cirugía no cardíaca, a través de un grupo diverso de hospitales [1], basado en la publicación de sus guías de prácticas recomendadas apoyando la cirugía segura [2].

El National Quality Forum (NQF) ha continuado también con el avance del impulso para mejorar la seguridad del paciente y reducir la incidencia de eventos serios reportables (ESR), durante el curso de procedimientos quirúrgicos [3]. El NQF ha tomado la posición de que cada organización de atención médica es responsable por la seguridad del paciente y la calidad de la atención que brinda.

Los ESR relacionados con la cirugía segura son en gran parte prevenibles y las organizaciones de atención de la salud deberían tomar medidas, para asegurar que estén listos los procesos para reducir e incluso eliminar esos eventos cuando sea posible. El 1 de octubre de 2008, los Centers for Medicare and Medicaid Services [4], cesaron el reembolso a los hospitales por 4 tipos específicos de ESR aplicables a la cirugía.

Ellos son: cirugía o procedimiento invasivo equivocado efectuado a un paciente; cirugía o procedimiento invasivo efectuado en una parte equivocada del cuerpo; cirugía o procedimiento invasivo efectuado en un paciente equivocado; y cuerpo extraño retenido no intencionalmente después de la cirugía. Con ese incentivo añadido, el desarrollo de un abordaje estandarizado para eliminar los ESR, se convirtió en una prioridad para cada sistema de atención médica en el país. Si la falta de pago por un ESR no era una motivación suficiente, un análisis reciente de pagos por juicios de mala praxis por ESR de la National Practicioner Database, calculó que el desembolso promedio por cada reclamo fue de u$s 133.055 [5].

Trabajando con un psicólogo cognitivo, que diseñó procesos y tecnología para mejorar el desempeño humano en la atención médica, y un equipo multidisciplinario de implementación, los autores hipotetizaron que aplicar sistemáticamente un proceso estandarizado de cirugía segura, arraigado en la psicología cognitiva y en principios de ingeniería de factores humanos, podría resultar en una reducción significativa de los 4 tipos de ESR relacionados con la cirugía. El proceso usado en este estudio, para prevenir los eventos de lado equivocado, cirugía equivocada y paciente equivocado, y para prevenir los objetos extraños no intencionalmente retenidos, fue desarrollado en la Universidad de Minnesota [6-8].

Métodos

Este fue un estudio retrospectivo de cohorte, abarcando un período de 4 años, comparando los resultados antes y después de la implementación de un programa estandarizado de cirugía segura, diseñado para reducir la incidencia de ESR. Para los propósitos de este estudio, los ESR fueron definidos como cualquier elemento quirúrgico retenido (EQR), lado equivocado, paciente equivocado o procedimiento equivocado reportados.

El programa fue implementado en todas las salas de operaciones (SO) y áreas de trabajo de parto (TP) dentro del sistema. Veintidós hospitales, yendo en tamaño desde una institución con acceso crítico con 18 camas, hasta un centro de trauma de nivel I con 668 camas, junto con 8 centros de cirugía ambulatoria, participaron en la implementación. La población de pacientes incluyó a todos aquellos sometidos a un procedimiento quirúrgico en esas áreas.

El período basal incluyó 12 meses antes de la implementación del sistema, y se extendió hasta que los puntajes de cumplimiento – en las auditorías mensuales de procedimientos quirúrgicos seguros – excedieron el 95% para todas las áreas de SO y TP. Ello se hizo para permitir que todo el personal fuera entrenado en el nuevo proceso y para cualquier corrección requerida después de la implementación.

La implementación completa del programa ocurrió en un período de 20 meses. El período basal total fue de 32 meses. El período de comparación del estudio comenzó después del período basal y duró 16 meses. El puntaje de cumplimiento del sistema, en las auditorías mensuales, excedió el 95% durante el período de comparación.

Se efectuaron auditorías de observación en cada área, a cargo de personal de enfermería para el control de la calidad. Cada mes, se seleccionaron 10 casos al azar en cada institución, y el personal de enfermería para el control de calidad estuvo presente en el quirófano, para observar el caso desde el comienzo hasta la finalización y para registrar si todos los elementos del programa eran seguidos.

Las listas de control fueron usadas para ayudar a los auditores observantes a documentar los elementos del programa de cirugía segura realizados. Los miembros del equipo quirúrgico no usaban listas de control mientras realizaban el proceso; sin embrago, el equipo quirúrgico podía acceder a las descripciones de los elementos del programa y justificar razonadamente si se le solicitaba.

Un equipo multidisciplinario de cirujanos, personal de enfermería, personal de control de la calidad, psicólogo cognitivo, ingenieros de procesos y apoyo administrativo, estuvo involucrado en la definición de la implementación del proceso para prevenir los EQR no intencionales después de la cirugía, y el proceso para prevenir los eventos por lado, paciente y procedimiento equivocados. Ese equipo fue instrumental en la implementación de esa práctica a través del sistema, basado en el proceso previamente descrito por los autores [9]. Dado que se trató de una iniciativa amplia, requirió la aprobación del Board of Directors y el apoyo del Senior Management Team, El Institutional Review Board determinó que el estudio fuera exento (Project # 100-14-0008, Reference # 014229).

El proceso contenido dentro del programa de cirugía segura se enfocó sobre 2 áreas. La primera involucró los pasos centrados en el paciente para prevenir los eventos de lado, paciente y procedimiento equivocados. La segunda involucró un robusto recuento de gasas, elementos cortantes e instrumentos, para prevenir los EQR, Esos procesos fueron diseñados para encauzar la conducta hacia un desempeño mejorado, mediante el abordaje de las fortalezas y debilidades del proceso de información humana.

Se cerraron las brechas en las que podían ocurrir los errores y el proceso fue a prueba de errores [10]. Por ejemplo, dado que la memoria humana es falible, se usó una toalla (TimeOut Towel [Ansell Sandel Medical Solutions, LLC]) como un disparador de memoria, para ayudar al equipo quirúrgico a acordarse de realizar el Time-out (tiempo de espera). Se trata de una toalla estéril de color naranja brillante con las palabras TIME OUT impresas. Como parte del programa de cirugía segura, se la coloca sobre el sitio quirúrgico o sobre la mesa de instrumental y no es removida hasta que el equipo quirúrgico complete el tiempo de espera. Los pasos del proceso enfocado en el paciente, para prevenir los eventos de lado, paciente y procedimiento equivocados son:

1. Identificación del paciente por los prestadores (cirujano, personal de enfermería preoperatorio, anestesista, personal de enfermería circulante).

2. Marcado del sitio según referencia de los documentos fuente.

3. Transferencia entre el personal de enfermería preoperatorio y el de la SO, incluyendo la verificación del marcado del sitio.

4. Introducción del paciente al equipo de la SO y control de la pulsera de identificación del paciente documentando su entrada a la SO.

5. Reunión del equipo

6. Preparación del sitio del área marcada.

7. Involucramiento cognitivo en el tiempo de espera

8. Interrogatorio del equipo

Cada paso incluye conductas específicas que se espera que realicen los miembros del equipo. El proceso ha sido presentado en otras publicaciones [6,7].

El proceso de recuento para prevenir los EQR, comprende 22 reglas básicas que debe cumplir el personal de enfermería circulante e instrumentistas que efectúan el recuento. Esas reglas están basadas en principios recomendados por la Association of Perioperative Registered Nurses (AORN) [11], y modificados para hacer más robusto al proceso de recuento, diseñándolo para acomodarse al proceso de información humana.

Se espera que los miembros del equipo incorporen esos pasos y reglas en su rutina diaria. Aunque los pasos y las reglas están siempre disponibles para su revisión, los equipos no sacan rutinariamente una lista de comprobación. Las auditorías de observación se realizaron mensualmente para evaluar el cumplimiento del proceso y brindar una retroalimentación de desempeño a los equipos de las áreas de SO y TP.

La implementación del programa de cirugía segura fue coordinada dentro del sistema. Cada institución participante designó un líder que debía coordinar los esfuerzos dentro del hospital. Antes de la implementación, los actores clave (cirujanos, enfermeras perioperatorias y representantes administrativos), fueron informados en relación con el programa de cirugía segura y los líderes de la institución les brindaron las herramientas de implementación.

El conjunto de herramientas incluyó volantes y memos de comunicación describiendo el programa para el personal, referencias de apoyo de la literatura, una presentación en Power Point describiendo el programa de cirugía segura para las reuniones del personal, materiales de educación y un plan de comunicación, incluyendo una carta para los cirujanos describiendo el programa. Cada equipo de las áreas de SO y de TP fue sometido también a un entrenamiento con juego de roles y coaching, durante el período de implementación.

Asimismo, se fijaron permanentemente señales visuales (una pizarra blanca conteniendo categorías preformadas de conteo junto con un póster recordando al equipo los elementos del proceso para prevenir los eventos de paciente, lado y procedimiento equivocados) en cada SO, para servir como recordatorios de los elementos claves para el proceso.

El resultado primario fue la tasa de ESR entre el período basal y el período post implementación en estudio. Las tasas de ESR fueron calculadas como el número de ESR/1.000 casos realizados en las áreas de SO y TP. Los resultados secundarios incluyeron el número medio de días entre los eventos, tipos de ESR, localización de los ESR, tasa de ESR basada en el uso de cirugía robótica y especialidades afectadas por los ESR. Los casos asistidos por robot fueron seleccionados especialmente, porque el equipo de manejo de riesgo notó un número desproporcionado de ESR para esos casos, en comparación con los otros.

El análisis estadístico de las proporciones de población fue realizado usando la prueba Z para proporciones de 2 poblaciones. Las variables continuas fueron analizadas con la prueba t de Student para 2 medios independientes. Para comprobar la hipótesis de si el programa de cirugía segura era igual o más efectivo que el statu quo, se realizaron pruebas de significación de 1 cola. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.