Epidemiología, diagnostico y tratamiento | 23 MAR 15

Dolor de cuello

El dolor de cuello es la cuarta causa de discapacidad en el mundo. Epidemiología, clasificación, evolución natural del dolor de cuello y guías para su estudios diagnóstico y tratamiento.

Objetivos de aprendizaje

Ser capaz de:

1.    Distinguir los diferentes tipos de dolor de cuello (por ej., neuropático o neuroceptivo).
2.    Reconocer los signos de alarma que pueden requerir estudios más avanzados.
3.    Estar familiarizado con los factores de riesgo para el desarrollo del dolor de cuello.
4.    Conocer cuándo deben hacerse estudios más avanzados y a quién.
5.    Identificar cuáles son los pacientes que deben ser derivados al especialista (para inyecciones o cirugía).


Métodos

Base de datos de Medline via PubMed y Ovid, Embase y revisiones sistemáticas de Cochrane.

Aspectos generales y epidemiología

El impacto físico, psicológico y socioeconómico del dolor de cuello está subestimado. Según el estudio Global Burden of Disease 2010, el dolor de cuello es la cuarta causa de años perdidos por discapacidad, ubicándose detrás del dolor de espalda, la depresión y las artralgias. Aproximadamente la mitad de todas las personas experimentará un episodio de dolor de cuello discapacitante en el transcurso de su vida.

Las tasas de prevalencia del dolor de cuello conocidas son muy heterogéneas. Sin embargo, la mayoría de los estudios epidemiológicos informa una prevalencia anual que oscila entre el 15% y el 50%,  mientras que una revisión sistemática reportó una tasa promedio de 37.2%. La prevalencia del dolor de cuello es mayor en las mujeres, con un pico en la edad media de la vida. El dolor de cuello se asocia con varias comorbilidades incluyendo la cefalea, el dolor de espalda, las artralgias y la depresión.

¿Quiénes padecen dolor de cuello?

"Los principales factores en el lugar del trabajo asociados a la enfermedad son la baja satisfacción laboral y la poca adaptación al ambiente de trabajo"

Los factores asociados al desarrollo y a la persistencia del dolor de cuello se superponen considerablemente con otras afecciones musculoesqueléticas. La prevalencia del dolor de cuello es mayor en las mujeres que en los hombres, y la literatura muestra datos diferentes en cuanto a los picos o mesetas en la edad media de la vida.

Las variables asociadas al dolor de cuello se superponen con otras enfermedades reumatológicas e como las genéticas, las psicopatológicas (por ej., depresión, ansiedad, adaptación inadecuada, somaitzación), los trastornos del sueño, el tabaquismo y el sedentarismo.

Generalmente, pero no siempre, los resultados de los estudios epidemiológicos en pacientes obesos han hallado una asociación positiva entre el dolor de cuello, el dolor de hombro y el índice de masa corporal.  En comparación con las personas sin exceso de peso, algunas razones por las que las personas obesas pueden estar predispuestas a dicho dolor son el aumento de la inflamación sistémica, los cambios estructurales deletéreos, el aumento del estrés mecánico y la fuerza de reacción del suelo, la disminución de la fuerza muscular, los problemas psicosociales y una mayor discapacidad relacionada con el sedentarismo.

Los factores de riesgo particulares para el dolor de cuello son los traumatismos (por ej., traumas cerebrales y lesiones por latigazo cervical) y ciertas lesiones deportivas (por ej., lucha libre, hockey sobre hielo, fútbol). Aunque en algunos estudios se ha comprobado que ciertas ocupaciones como la de los trabajadores de oficina y de informática, manuales y de la salud tienen una mayor incidencia de dolor de cuello. Los principales factores en el lugar del trabajo asociados a la enfermedad son la baja satisfacción laboral y la poca adaptación al ambiente de trabajo.

Clasificación del dolor de cuello

"La diferenciación del dolor neuropático del mecánico es probablemente la distinción clínica más importante"

Hay muchas maneras de clasificar el dolor de cuello, incluyendo la duración (agudo, <6 semanas; subagudo, <3 meses; crónico, >3 meses), la severidad, la etiología/estructura y el tipo (mecánico vs. neuropático). Entre los diversos sistemas de clasificación, la duración es quizás el mejor predictor de resultados. Debido a la variedad de tratamientos existentes, se ha comprobado que la menor duración del dolor se asocia con mejor pronóstico. La asociación de la mayor duración del dolor con peores resultados coincide con los hallazgos de estudios de cohorte que comprobaron que una mayor carga de morbilidad en general (por ej., mayor puntaje del dolor basal y de discapacidad) predice peores resultados para el dolor vertebral.

El dolor de cuello también puede clasificarse de acuerdo con los mecanismos productores, como los mecánicos, neuropáticos o secundarios a otras causas (por ej., dolor referido desde el corazón o, patología vascular).

El dolor mecánico se refiere al dolor que se origina en la columna vertebral o sus estructuras de sostén, como los ligamentos y los músculos. Los ejemplos más comunes de dolor mecánico son el articular (artritis), el discogénico y el miofascial.

El dolor neuropático se refiere al dolor que resulta principalmente  de la lesión o enfermedad del sistema nervioso periférico, debido al compromiso mecánico o irritativo de las raíces nerviosas. Los ejemplos más comunes de las causas del dolor neuropático radicular son la hernia de disco o los osteofitos y la estrechez del canal medular. Los síntomas miopáticos que se originan en la patología de la médula espinal son una forma de dolor neuropático central.

Los estados de dolor mixto, neuropátrico y nociceptivo, incluyen el síndrome postlaminectomía (falla quirúrgica) y la degeneración discal, la cual provoca un dolor combinado, mecánico por la disrupción anular y síntomas radiculares por la herniación del núcleo pulposo herniado.

La diferenciación del dolor neuropático del mecánico es probablemente la distinción clínica más importante a realizar, ya que afecta las decisiones terapéuticas a cualquier nivel (medicamentos, inyecciones o procedimiento quirúrgico).

Existen varios instrumentos que permiten distinguir el dolor neuropático del nociceptivo o mecánico. Los 2 más comunes e importantes son el cuestionario painDETECT y la escala de dolor S-LANSS (Self-report Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs).

Para el dolor de la parte posterior del cuello, muchos estudios con variadas cohortes han hallado una prevalencia del 17% al 55%, sobre todo para el dolor predominantemente neuropático, con una mediana del 41%.

Ningún estudio se ha ocupado de la prevalencia del dolor neuropático en una población con dolor de cuello general, pero el estudio que tuvo como objetivo validar la S-LANSS y el ainDETECT en 152 individuos con dolor cervical y sospecha de lesión neurológica halló que el 72% tenía dolor neuropático definido o probable, mientras que otro 18% tenía dolor neuropático posible, de acuerdo al sistema de puntaje utilizado por la International Association for the Study of Pain Neuropathic Pain Special Interest Group. Dos de 6 pacientes que sufrieron un latigazo cervical tenían dolor neuropático probable y los 4 restantes, dolor neuropático posible. Se destaca que los autores comprobaron que ambos instrumentos tenían baja sensibilidad para esta población.

Evolución natural del dolor de cuello

Similar al dolor de espalda, la mayoría de los casos de dolor agudo de cuello (<6 semanas de duración), se resuelve dentro de los 2 meses, pero cerca del 50% de los pacientes seguirá teniendo algún dolor o recurrencias frecuentes, 1 año después de haberse producido el episodio.

El tratamiento del dolor agudo parece tener poca influencia sobre los factores de persistencia. Los factores que pueden estar asociados con un peor pronóstico incluyen:

  • sexo femenino
  • edad avanzada
  • coexistencia de patología psicosocial y síntomas radiculares.

"La mayoría de los pacientes con radiculopatía cervical experimenta alivio sintomático con o sin tratamiento"

Un estudio realizado por Gore y col. de pacientes con dolor de cuello de larga data o recurrente halló que las personas con dolor más severo luego de una lesión y aquellos con síntomas o signos de radiculopatía cervical tenían mayor probabilidad de dolor persistente, a pesar de no haberse realizado un análisis y estadística formales para evaluar la radiculopatía. No se halló asociación entre el grado de alteraciones radiográficas y la satisfacción con los resultados terapéuticos.

Un gran estudio epidemiológico retrospectivo realizado en pacientes con dolor radicular realizado en la Clínica Mayo halló que a pesar de la frecuencia de la recurrencia (31,7%), en una media de seguimiento de 5,9 años, el 90,5% de los pacientes experimentó dolor leve o no tuvo dolor. El haber comprobado que el aumento del puntaje de dolor y los síntomas radiculares se asocian con la cronicidad, y que los escasos resultados para el dolor de cuello son similares a lo que ocurre con el dolor leve, indica que tanto los factores subjetivos como los objetivos influyen en el pronóstico.

La observación de que la mayoría de los pacientes con radiculopatía cervical experimenta alivio sintomático con o sin tratamiento coincide con los resultados de estudios pequeños que revelaron una resorción significativa en el 40% al 76% de las hernias de discos cervicales. Estas estadísticas son similares a las observadas en las hernias de discos lumbares. Aunque en más de la mitad de los individuos, los síntomas neuropáticos agudos de la estrechez espinal se estabilizarán o mejorarán, en general, las alteraciones anatómicas no mejoran sin tratamiento.

La mielopatía cervical implica la patología de la médula espinal cervical, ya sea debido a traumatismos (lesión de la médula espinal) o inflamación (mielitis), provocando signos de la neurona motora superior. El curso natural de la mielopatía no tratada quirúrgicamente es muy variable.

En un estudio de la década de 1960 que evaluó durante un seguimiento prolongado a 28 pacientes tratados sin cirugía, Lees y Turner informaron mejoría en 17 pacientes, estabilidad de los síntomas en 7 y, progresión en otros 4 pacientes. Kadanka y col. realizaron un estudio aleatorizado con un seguimiento de 3 años en el que compararon el resultado del tratamiento quirúrgico con el del tratamiento no quirúrgico para la mielopatía por espondilitis leve a moderada. No se observaron diferencias entre los grupos: el 80% de los pacientes de ambos grupos mostró mejoría o ausencia de deterioro clínico.

Shimomura y col. también informaron una tasa de deterioro del 20% durante un seguimiento medio de 3 años. Un estudio prospectivo de Sampath y col. de 62 pacientes con mielopatía cervical tratados en  igual proporción con tratamiento médico o quirúrgico (70% -75%) halló resultados terapéuticos satisfactorios, aunque los pacientes sin tratamiento quirúrgico empeoraron los síntomas neurológicos con disminución de la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria.

Algunos investigadores han reportado malos resultados en la mielopatía espondilótica. Matsumoto y col. informaron que 10 de los 27 pacientes bajo tratamiento conservador durante más de 6 meses fueron sometidos a cirugía debido al deterioro neurológico de cualquier tipo o por incapacidad persistente.

En otro estudio, Sedasivan y col. hallaron deterioro en los 22 pacientes con mielopatía cervical participantes; 21 pacientes requirieron cirugía. En una declaración de consenso sobre el tratamiento conservador de la mielopatía espondilótica, los autores concluyeron que el 20% al 62% de los pacientes experimentaron deterioro a los 3 a 6 años de seguimiento, sin que ningún paciente presentara factores específicos de la enfermedad confiables como para predecir la progresión de los síntomas.


Evaluación del dolor de cuello

Historia
Clínica

Una historia completa puede proporcionar pistas importantes sobre la etiología que ayudan a diferenciar el dolor de cuello primario del otras causas como:

  • dolor en el hombro
  • síndrome de la salida torácica
  • plexopatía braquial
  • dolor de las extremidades superiores
  • patología vascular
  • dolor referido de las vísceras torácicas (por ej., corazón, pulmones).

Típicamente, los pacientes con dolor neuropático describen sus síntomas como dolor punzante, como corriente eléctrica y/o ardor, mientras que el dolor mecánico suele ser descrito como pulsante o dolorimiento.

Casi siempre, el dolor neuropático (por ej., estrechez del canal o hernia de disco) se caracteriza por irradiarse a una o ambas extremidades superiores, generalmente en un solo dermatoma, pero también puede hacerlos a varios dermatomas (por ej., en la estrechez severa o grandes hernias en varios niveles). Las más comúnmente afectadas son las raíces nerviosas C7 y C6; los síntomas radiculares suelen irradiarse al dedo medio o los 2 primeros dígitos (pulgar y dedo índice), respectivamente.

El dolor no neuropático que se origina en las carillas articulares del nivel medio, (C5-6) o incluso de los músculos, también a veces puede extenderse a la parte superior del brazo, pero los patrones de referencia tienden a ser más variables y no se distribuyen en dermatomas. La irradiación del dolor originado en las articulaciones atlantoaxoidea o atlanto-occipital, o en la faceta discal superior, suelen sentirse en el occipucio.

Los signos y síntomas asociados suelen distinguir el dolor neuropático del no neuropático. A menudo, el dolor neuropático se acompaña de entumecimiento, parestesias o disestesias. Los síntomas sensoriales son inusuales en pacientes con dolor de cuello no neuropático, y cuando ocurren, tienden a no respetar los dermatomas. La presencia de síntomas neurológicos confirmados, en un paciente con estudios por imágenes normales, induce a buscar otras causas del dolor neuropático, como la plexopatía braquial o el síndrome del túnel carpiano o cubital.

Los factores que agravan y alivian el dolor pueden proporcionar información importante para decidir si el paciente requiere la solicitud de otros estudios. Clásicamente, el dolor mecánico de cualquier etiología se asocia con un nivel bajo de dolor inicial, el cual tiende a empeorar con la actividad, mientras que el dolor neuropático se asocia con menos episodios de exacerbaciones más intensas que pueden predecirse.

El dolor que se exacerba al girar o doblar la cabeza hacia brazo ipsilateral puede indicar dolor radicular o facetogénico, mientras que si el dolor empeora al girar la cabeza hacia el lado contralateral podría tener un origen miofascial. Debido a que la causa principal del dolor articular facetario es la artritis, a menudo los pacientes se quejan de rigidez matinal. En presencia de un canal medular estrecho, el dolor del brazo agravado por la extensión del cuello despierta la sospecha de estrechez del canal medular. Por el contrario, si el dolor empeora con la flexión anterior a menudo significa un origen discogénico.

Con frecuencia, la radiculopatía cervical se puede distinguir del dolor mecánico del cuello y del hombro doloroso por el signo del alivio por la abducción: la abducción del brazo ipsilateral sobre la cabeza alivia los síntomas radiculares. En el dolor originado en el hombro, el mismo puede empeorar por la abducción del hombro.

Una condición que a menudo se confunde con el dolor radicular cervical es el síndrome de la salida torácica, que puede ser neurogénico (comprende aproximadamente al 95% de los casos), arterial y/o venoso. Este síndrome es clásicamente unilateral, afecta con más frecuencia a las mujeres que a los hombres, y los picos de prevalencia se dan entre los 40 y los 50 años. En casi la mitad de los casos está precedido por un traumatismo o estrés repetitivo.

Los estudios más usados son las imágenes y el análisis Doppler, los que son de gran ayuda para el diagnóstico del síndrome de la salida torácica vascular, pero tiene baja sensibilidad para el dolor de tipo neurogénico. Se han recomendado varias pruebas para identificar este síndrome, incluyendo la prueba del esfuerzo del brazo elevado, la prueba de Adson y el dolor a la palpación del triángulo escaleno o de la inserción del pectoral menor, aunque ninguno tiene gran especificidad.

Debido a que el dolor de cuello suele aliviarse con el reposo y el decúbito, el hecho de que un dolor intenso grave no se alivie por la posición o el reposo se considera un signo de alarma, como la presencia de tumores malignos, enfermedades neurológicas primarias e infección. 

En ocasiones, el evento desencadenante del dolor de cuello permite identificar el origen del dolor, siendo el más común la lesión por latigazo cervical, la cual se produce cuando el cuello y la cabeza continúan sacudiéndose hacia adelante mientras el tronco ha dejado de moverse, lo que resulta en una tensión de cizallamiento que compromete a los discos y las carillas articulares que conectan con las vértebras adyacentes.

Aunque Bogduk y Yoganandan informaron que  los estudios de la década de 1970 con video radiografías realizadas con y sin reposacabezas en cadáveres mostraron que las colisiones en el extremo posterior se asociaron con mayor frecuencia con lesiones de los discos intervertebrales (90%), los ligamentos anteriores de la columna (80%) y las carillas articulares (40%), estudios más recientes y metodológicamente mejores no han encontrado ninguna relación entre el dolor y las alteraciones en las imágenes tras las colisiones de automotores.

En estudios clínicos realizados por el grupo Bogduk utilizando como referencia estándar la respuesta del dolor al "doble-bloqueo", el 30% al 60% de los pacientes con lesión por latigazo tenían predominantemente dolor articular facetario.

En cuanto al dolor facetogénico no traumático y al dolor discogénico, el inicio tiende a ser insidioso debido a la tensión progresiva en estas estructuras, derivada del estrés repetitivo de bajo nivel. Los pacientes con dolor radicular cervical, especialmente los más jóvenes con discos sanos, a veces reportan el antecedente de un evento específico.


Examen físico

A menudo, el examen físico permite confirmar un antecedente, evaluar a los pacientes en busca de patologías graves o tratables e informar la necesidad de otras imágenes o estudios diagnósticos, pero raramente es patognomónico.

Deben tenerse en cuenta las alteraciones de la marcha, que pueden revelar una lesión medular (por ej., mielopatía o siringomielia) o cerebral y, anomalías traumáticas o del desarrollo mayores. Por ejemplo, la lipomatosis pastosa puede expresar la presencia de una espina bífida o de anormalidades de la médula espinal mientras que un cuerpo vertebral prominente y palpable puede significar espondilolistesis.

Es necesario observar el aspecto general para identificar las expresiones faciales y los comportamientos indicativos de dolor. En los pacientes que se quejan de dolor severo en ausencia de conductas relacionadas con el dolor, deben evaluarse más a fondo los signos secundaros a patologías no orgánicas.

La flexión anormal lateral o hacia delante o la rotación pueden ser secundarias a tortícolis. La atrofia muscular, la escápula alada o el hombro caído pueden observarse en la plexopatía braquial o el atrapamiento del nervio.

Es necesario distinguir la debilidad neurológica verdadera de la debilidad inducida por el dolor.

 

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