Abordaje perineal transanal

Introducción

En los pacientes con cáncer de recto, la resección mesorrectal total (RMT) realizada a través de una incisión abdominal, como  fuera desarrollada por  Heald y col. [1], es el procedimiento quirúrgico estándar. Recientemente, la cirugía laparoscópica ha sido propuesta como una alternativa a la RMT abierta, con potenciales ventajas y sobrevida similar [2-6]. No obstante, se han reportado pocos datos en cuanto a la preservación esfinteriana laparoscópica en el cáncer rectal bajo [7,8].

La primera razón es la complejidad técnica del procedimiento quirúrgico, que requiere experiencia tanto en cirugía de preservación esfinteriana ultra baja, como en cirugía laparoscópica. La segunda razón, es el riesgo alto de un margen circular de resección (MCR) positivo, debido a la proximidad del esfínter anal y el músculo elevador del ano y que puede resultar en un mayor riesgo de recidiva local y a distancia [9].

La experiencia de los autores de este trabajo con la cirugía conservadora ultra baja en el cáncer rectal bajo, tanto abierta [10] como laparoscópica [11], junto con los nuevos sistemas de imágenes [12], le ha facilitado la comprensión de la anatomía quirúrgica de esa área compleja. El recto, suelo pelviano y canal anal, han sido descritos como “un tubo dentro de un embudo”.

El recto y el esfínter interno forman el tubo, mientras que el elevador del ano y el esfínter externo (ambos músculos estriados) forman el embudo. Los músculos elevadores del ano están cubiertos por la fascia parietal o cubierta pélvica [13]. El plano de disección puede diferir de acuerdo con el abordaje quirúrgico.

El plano es generalmente mesorrectal, esto es, anterior a la cubierta pélvica, durante una disección rectal abdominal, mientras que puede ser posterior a la cubierta en el caso de una disección rectal transanal (Fig. 1). Así, de manera similar a la resección abdominoperineal (RAP), que sufre de un plano de disección no adaptado en el cáncer rectal bajo [14,15], la cirugía de preservación esfinteriana para el cáncer rectal bajo puede también sufrir por la falta de un plano óptimo de disección.

 • FIGURA 1: Cáncer rectal bajo: la línea A es el plano quirúrgico para la disección rectal abdominal, es anterior (por encima) de la cubierta pélvica; la línea B es el plano quirúrgico para la disección rectal perineal, es posterior (por debajo) de la cubierta pélvica. El margen quirúrgico puede aumentarse adoptando ese plano de disección.

Por lo tanto, los autores de este trabajo hipotetizaron que la disección perineal del recto distal puede mejorar la calidad de la cirugía, en comparación con la disección abdominal convencional. Para verificar esa hipótesis, realizaron un estudio randomizado en la institución en donde se desempeñan, para comparar la factibilidad técnica y la calidad de la cirugía entre la disección rectal perineal y abdominal, en la preservación esfinteriana, para el cáncer rectal bajo.

Pacientes y métodos

Diseño del ensayo y población del estudio
Se trata de un ensayo randomizado de superioridad, en un único centro, en dos grupos paralelos, con una relación 1:1 en la distribución del número de pacientes en los grupos. El objetivo fue comparar 2 grupos de pacientes tratados con anastomosis coloanal laparoscópica para cáncer rectal bajo, con abordajes perineal y abdominal.

Entre junio de 2008 y febrero de 2012, 100 pacientes con cáncer rectal bajo (< 6 cm del margen anal) y apropiados para la preservación esfinteriana laparoscópica, fueron randomizados entre disección perineal y abdominal del recto distal. Los pacientes con tumores del recto medio y alto, tratados convencionalmente mediante resección anterior con anastomosis colorrectal engrampada, fueron excluidos. Los pacientes con cáncer rectal bajo tratados con anastomosis con engrampadora, RAP, cirugía abierta y resección local, también fueron excluidos.

El ensayo fue conducido de acuerdo con los principios de las guías CONSORT [16]. La randomización de los pacientes fue efectuada por el investigador asistente el día previo a la cirugía, cuando el investigador obtenía el consentimiento informado por escrito del paciente. La randomización fue ciega para el paciente y estratificada para el cirujano. Los datos fueron recolectados en el departamento de investigación clínica del Saint-Andre Hospital en Bordeax. El ensayo fue aprobado por el comité ético local del Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux.

Estadificación preoperatoria y tratamiento neoadyuvante
La evaluación incluyó el examen físico con examinación digital, colonoscopía con biopsia, ecografía endorrectal y/o resonancia magnética pelviana, y tomografía computada torácica y abdominal. Los pacientes fueron estratificados utilizando la clasificación clínica TNM. Aquellos con enfermedad T3, T4, o N+, recibieron un curso preoperatorio prolongado de radioquimioterapia (45 Gy en 5 semanas más 5-Fluorouracilo y Capecitabina). No se realizaron sistemáticamente nuevas investigaciones después del tratamiento neoadyuvante.

Procedimiento quirúrgico
La cirugía fue realizada por 2 cirujanos colorrectales entrenados en RMT abierta, RMT laparoscópica y disección perineal (E.R y C.L). La cirugía fue efectuada 6 semanas después del final de la radioterapia. Todos los pacientes tuvieron preparación intestinal preoperatoria. La técnica quirúrgica fue estandarizada y realizada laparoscópicamente, como se describiera previamente [6].

La cirugía incluyó ligadura alta de la arteria mesentérica inferior y movilización completa del colon izquierdo y del ángulo esplénico. La disección fue llevada a cabo desde un abordaje medial utilizando tijeras y fusión térmica por coagulación. La disección proximal del recto fue efectuada laparoscópicamente, posteriormente hasta los músculos elevadores del ano; lateralmente, por debajo de los plexos pelvianos, que fueron preservados; y anteriormente, a nivel de las vesículas seminales después de la apertura del fondo de saco de Douglas.

En el grupo abdominal (grupo control), la disección del recto distal fue realizada laparoscópicamente. Posteriormente y lateralmente, la disección fue empujada a lo largo de los músculos elevadores del ano hacia la parte superior del canal anal. El plano de disección fue anterior a la cubierta del piso pelviano que recubre a los músculos elevadores del ano y cercano a la fascia recti.

Anteriormente, la disección fue efectuada cercana a la próstata, removiendo la fascia de Denonvilliers, que fue cortada lo más distalmente posible, y la disección continuó cercana a la pared rectal hasta la parte superior del canal anal. La técnica incluyó la preservación de los nervios hipogástricos, plexos pelvianos y nervios presacros.

En el grupo perineal (grupo experimental), en lugar de hacer laparoscópicamente una disección rectal alta seguida por disección del recto bajo a través del periné, los autores decidieron comenzar el procedimiento por un abordaje perineal. Eso se hizo para evitar que el cirujano iniciara la disección distal laparoscópica del recto en ese grupo. La disección perineal fue realizada con  instrumentos tradicionales.

El canal anal fue expuesto con un separador autoestático (Lone Star Retractor, Lone Star Medical Products Inc., Houston, TX). Se introdujo una malla dentro del recto para limitar el riesgo de siembra. El recto (tanto la mucosa como la capa muscular) fue cortado circunferencialmente con diatermia, al menos 1 cm por debajo del borde inferior del tumor. Luego, fue cerrado transanalmente mediante sutura, para evitar el escurrimiento tumoral intraoperatorio. La disección ulterior necesitó 2 ó 3 separadores rectos de Langenbeck o Landon, sostenidos por 2 ayudantes, para mantener abierto el esfínter anal.

La retracción anal fue intermitente y suave, para prevenir la lesión del esfínter anal; se tuvo especial cuidado en evitar un estiramiento excesivo. La disección perineal del recto inferior fue realizada transanalmente a lo largo de los músculos elevadores del ano, utilizando tijeras y diatermia. El plano de disección comenzó en la parte superior del plano interesfinteriano o más abajo, si se requería la resección interesfinteriana.

El plano fue identificado mediante la contracción del esfínter externo, en contraste con el esfínter interno, que no reacciona a la estimulación eléctrica directa con diatermia. La disección comenzó posteriormente y continuó lateralmente, para terminar anteriormente.

La disección ulterior necesitó separadores más largos. Posterior y lateralmente, la disección rectal baja fue llevada a cabo por detrás de la cobertura del piso pelviano (fascia de Waldeyer), esto es, cercana a las fibras estriadas de los músculos elevadores del ano, por al menos 5 cm. La vaina de los músculos elevadores del ano, que generalmente estaba engrosada por la radiación, fue luego seccionada para unir el plano de la disección abdominal. Anteriormente, la disección fue efectuada a lo largo de la próstata o de la vagina, hasta las vesículas seminales o el cérvix, dejando la fascia de Denonvilliers sobre el recto.

En consecuencia, la disección perineal les permitió disecar tan lejos como fuera posible de la pared rectal distal, donde usualmente falta el mesorrecto y, por lo tanto, mantener la distancia óptima entre el tumor y la resección quirúrgica. La disección perineal fue conducida posteriormente y anteriormente, hasta 10 cm del margen anal. Fue más fácil en la mujer que en el hombre, debido a la longitud más corta del canal anal en la primera. La microcirugía transanal endoscópica (MTE) no fue usada en esta serie, aunque podría ser una opción quirúrgica. Después de la disección perineal del recto distal, se efectuó un procedimiento laparoscópico convencional. La cirugía fue generalmente más fácil y más rápida, debido a la disección perineal previa del recto bajo.

En ambos grupos, el espécimen rectal fue removido a través del canal anal o a través de una mini incisión suprapúbica en los pacientes obesos. La reconstrucción rectal fue realizada utilizando una anastomosis látero-terminal o una anastomosis manual coloanal. Se utilizó sistemáticamente una ileostomía temporaria, que se cerró 8 a 12 semanas después de la cirugía.

Objetivos finales del estudio

Objetivo final primario
El objetivo final primario fue la calidad de la cirugía, que incluyó el MCR, el grado del mesorrecto y el número de ganglios linfáticos analizados. El MCR fue considerado como el principal objetivo final. El MCR es la distancia más pequeña entre las células infiltrantes más profundas del tumor en la pared rectal y el plano quirúrgico circunferencial marcado previamente por el anatomopatólogo. Por definición, el MCR era positivo si era menor o igual a 1 mm [17].

No obstante, después de un curso prolongado de radioquimioterapia neoadyuvante, cuando se hallaron grupos de mucina sin células tumorales cerca o en el margen, el MCR fue considerado como negativo [18]. La calidad del mesorrecto fue evaluada con la clasificación de Quirke [19]: completa o grado 3: buena, mesorrecto intacto, solamente con irregularidades menores de una superficie mesorrectal lisa y sin defecto mayor a 5 mm de profundidad; casi completa o grado 2: moderada, volumen moderado del mesorrecto, pero irregularidad de la superficie mesorrectal, moderada conicidad del espécimen hacia el margen distal; incompleta o grado 1: mala, poco volumen del mesorrecto con defectos por debajo en la muscularis propia y/o MRC muy irregular.

Cada espécimen fue cortado seriadamente (profundidad de la tajada: 3-5 mm) para identificar tantos ganglios linfáticos como fuera posible. Cada ganglio linfático fue analizado en su totalidad en bloques separados. Cuando se hallaron menos de 12 ganglios linfáticos, se requirió una revisión del espécimen. No se utilizó ninguna técnica de aclaramiento del tejido adiposo. Todos los especímenes fueron analizados prospectivamente por un único patólogo (A.R), que desconocía el protocolo quirúrgico.

Objetivos finales secundarios
Los objetivos finales secundarios fueron la morbilidad global, mortalidad quirúrgica, filtración anastomótica, obstrucción del intestino delgado, reoperación, morbilidad urológica y tasa de conversión. La morbilidad incluyó las complicaciones dentro de los 30 días después de la cirugía. La morbilidad quirúrgica fue definida por una morbilidad significativa, esto es, grados III, IV y V de la clasificación de Dindo y col. [20].

Grado I fue cualquier desviación del curso postoperatorio normal; grado II incluyó tratamiento farmacológico; grado III fueron las complicaciones que requirieron intervenciones quirúrgicas, endoscópicas o radiológicas; grado IV incluyó complicaciones con riesgo de vida que requirieron manejo en la unidad de cuidados intensivos; y grado V  las complicaciones que causaron muerte postoperatoria. También se consideró la infección de la herida en la morbilidad postoperatoria, aún si clasificaba como grado I.

La conversión fue definida como la necesidad de una laparotomía convencional en la línea media durante el abordaje laparoscópico [21]. La morbilidad fue evaluada con el seguimiento clínico diario de los pacientes, proteína C reactiva (PCR) sérica efectuada el día 3º y 6º después de la cirugía y tomografía computada si se sospechaba cualquier complicación clínica (fiebre, dolor abdominal, perineal o débito purulento por el drenaje) o biológica (PCR > 100 mg/mL),

Análisis estadístico
La tasa de MCR positivo fue del 16% en el grupo de pacientes tratado con resección rectal laparoscópica para cáncer de recto en el ensayo CLASSIC y del 20% en el subgrupo de cáncer rectal bajo tratado con RAP laparoscópica [22]. Por lo tanto, los autores del presente trabajo hipotetizaron una tasa del 18% de MCR positivo en el grupo control tratado con preservación enfinteriana laparoscópica para el cáncer rectal bajo.

Para disminuir a la mitad (9%) la chance de MCR positivo en el grupo experimental (disección rectal baja perineal) con un riesgo α de 5% y un poder estadístico de 90%, era necesario un total de 590 pacientes (295 por rama). Un ensayo proveniente de una única institución podría necesitar 10 años y un ensayo multicéntrico sufre la dificultar de reclutar pacientes tratados con esa cirugía conservadora laparoscópica ultra baja.

En consecuencia, decidieron conducir un ensayo piloto randomizado en una única institución. Por lo tanto, el tamaño mínimo de la muestra no fue calculado. Se decidió un período de inclusión de 3 años, para obtener una muestra de 100 pacientes tratados con conservación enfinteriana laparoscópica para el cáncer rectal bajo.
Los datos cuantitativos fueron brindados como mediana (rango). Las diferencias entre los grupos fueron evaluadas con las pruebas de Mann-Whitney, 2 o exacta de Fisher, cuando fuera apropiado.