Pseudoaneurismas femorales después de acceso percutáneo

Introducción

Históricamente, la arteria femoral común ha sido, de lejos, el sitio de acceso arterial percutáneo más comúnmente utilizado. El método tradicional de ingreso dentro del sistema arterial femoral ha sido la técnica de Seldinger modificada. Existe un debate sobre cuál método técnico utilizar como referencia para el ingreso (“mejor pulso”, guía por fluoroscopía y, más recientemente, punción guiada por ecografía) para lograr una canulación arterial exitosa con la introducción de la vaina.

Muchos pacientes evalúan su experiencia intervencionista por el grado de molestia encontrado en el sitio de acceso durante y después del procedimiento. Eso es comparable con un paciente sometido a una reconstrucción abierta y juzgar la habilidad del cirujano por la apariencia externa de la incisión. Con los procedimientos percutáneos, los pacientes no son conscientes si el operador logró un acceso endoluminal óptimo con colocación del stent, o si ocurrió la embolización distal asintomática, pero son conscientes de las complicaciones del acceso.

Pueden ocurrir muchas complicaciones relacionadas con el acceso y, aunque algunas ponen en peligro la vida o la extremidad, como la hemorragia retroperitoneal o la oclusión arterial, es rara la cirugía de emergencia, lo que acontece bien por debajo del 1% de los pacientes. La hemostasia rápida y persistente es esencial para un retorno al estado previo a la punción. Cualquier pérdida de hemostasia en el sitio de ingreso, resulta en un espectro de hemorragia local, si está ubicado por debajo del ligamento inguinal.

En el extremo más urgente del espectro está un hematoma en expansión, secundario a una hemorragia en curso dentro del espacio de tejido blando, que puede requerir una intervención endovascular o quirúrgica urgente, si la aplicación de presión en el sitio no puede resolver el problema. En el otro extremo del espectro está una hemorragia temporaria que persiste, resultando en un hematoma, o en algún lugar a medio camino. La cubierta de fibrina previene la formación de un hematoma expansivo, pero carece de sellado de la pared arterial, lo que permite que continúe la extravasación de sangre desde la arteria a un área contenida, un “saco aneurismático falso”, que es descrito como un pseudoaneurisma de la arteria femoral. La presente revisión se enfoca sobre ese problema específico – pseudoaneurismas iatrogénicos de la arteria femoral – incluyendo su incidencia, factores de riesgo, abordaje diagnóstico, manejo, nuevas técnicas y cuestiones no resueltas.

Incidencia

La incidencia reportada de los pseudoaneurismas de la arteria femoral varía ampliamente en la literatura, con algunas guías societarias esperando una tasa aceptable de < 0,2% [1]. En una drástica comparación, un estudio prospectivo de > 1.000 pacientes demostró pseudoaneurismas en el 3,8% de los pacientes, cuando se realizó rutinariamente una imagen dúplex [2]. Aunque ese estudio tiene > 20 años de antigüedad, un estudio más reciente demostró resultados similares cuando se efectuó rutinariamente una ecografía, con una incidencia de 2,9% en > 500 pacientes consecutivos [3].

Factores de riesgo

Se han identificado múltiples factores, relacionados con el paciente y con el procedimiento, en la incidencia en aumento de los pseudoaneurismas de la arteria femoral. Los factores específicos del paciente incluyen el índice de masa corporal, género, grado de calcificación arterial y recuento de plaquetas previo al procedimiento. Los factores de riesgo específicos del procedimiento incluyen la urgencia del procedimiento, procedimientos diagnósticos vs intervencionistas, sitio de la canulación arterial, tamaño de la vaina, acceso combinado arterial y venoso, uso de medicación antiplaquetaria en el procedimiento y anticoagulación [4]. Los factores post procedimiento que han sido asociados con un riesgo aumentado de desarrollo de un pseudoaneurisma femoral incluyen la necesidad de anticoagulación continuada y la intervención coronaria percutánea urgente. En un estudio de > 2.000 pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea de emergencia, que tenían imagen dúplex de la ingle, la incidencia de pseudoaneurismas fue 2,3% más alta que la que ha sido reportada en la mayoría de las series no de emergencia. Otros factores de riesgo estadísticamente significativos para pseudoaneurisma en ese estudio, incluyeron género y edad, con las mujeres y aquellos > 75 años con un riesgo mayor para pseudoaneurismas durante su hospitalización [5]. La Tabla 1 lista los factores de riesgo para el desarrollo de un pseudoaneurisma.