Resultados | 12 ENE 15

Reemplazo de válvulas aórticas bicúspides con estenosis grave

La tasa de éxito de los dispositivos implantados, la tasa de complicaciones tempranas luego del procedimiento y las tasas de mortalidad por cualquier causa a los 30 días y al año fueron similares a las de individuos con estenosis de válvula aórtica tricúspide.
Autor/a: Kochman J, Huczek Z, Opolski G y colaboradores American Journal of Cardiology 114(5): 757-762, Sep 2014

Introducción
               
El reemplazo de la válvula aórtica por cateterismo (RVAC) es una estrategia terapéutica conocida en pacientes con estenosis aórtica con síntomas graves que presentan alto riesgo para ser sometidos a cirugías de reemplazo valvular y en quienes son considerados inoperables.

Sin embargo, esta recomendación se basa en resultados de estudios que no incluyeron individuos con válvulas aórticas bicúspides, por lo que esta anomalía podría ser una contraindicación relativa para realizar el RVAC. Esta limitación representa un problema importante en la práctica clínica habitual, puesto que la válvula aórtica bicúspide es una anomalía relativamente frecuente (está presente en hasta 2% de la población general, y su prevalencia es mayor en sujetos que se someterán a reemplazo valvular aórtico).

Si bien algunos estudios previos informaron que parece ser viable realizar el procedimiento en estos pacientes, fueron en general series de casos o etudios que incluyeron cohortes pequeñas de individuos, por lo que el objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia y la seguridad del RVAC en pacientes con estenosis grave de válvula aórtica bicúspide, y comparar estos resultados con una cohorte pareada de sujetos con válvula aórtica con válvula aórtica tricúspide.


Métodos
               
Un total de 417 pacientes fueron sometidos a RVAC, de los cuales 28 (6.7%) presentaban válvula aórtica bicúspide. El grupo evaluado presentaba estenosis sintomática grave de válvula aórtica bicúspide (área valvular < 1.0 m2 o área valvular indexada < 0.6 cm2/m2 por ecocardiografía), y fue sometido a la implantación de válvulas por intervencionismo en cinco instituciones polacas.

Se incluyeron individuos con riesgo quirúrgico alto (EuroSCORE logístico > 20%, insuficiencia renal terminal con requerimiento de diálisis, enfermedad pulmonar crónica o hipertensión pulmonar, definida como la presión sistólica de la arteria pulmonar > 60 mm Hg) u otras contraindicaciones para la cirugía, como la presencia de “aorta de porcelana”, radioterapia o cirugía previa en el tórax, lobectomía pulmonar previa, cirrosis hepática con hipertensión portal o alteraciones cognitivas por alguna enfermedad neurológica.

Se realizaron, por protocolo, ecocardiogramas transtorácicos y transesofágicos en todos los individuos, así como angiografía coronaria y angiograma de la aorta ascendente, la subclavia izquierda y las arterias femorales e ilíacas, con medición de los diámetros de los vasos periféricos, el anillo aórtico y evaluación de la tortuosidad o la calcificación vascular.

Algunos sujetos fueron además sometidos a tomografía computarizada, pero este parámetro no se analizó en el presente estudio dado que se realizó en < 50% de los pacientes. El procedimiento de cateterismo se realizó bajo anestesia general y guiado por ecocardiografía transesofágica. Todos los individuos recibieron 75 mg diarios de ácido acetilsalicílico, y quienes no eran tratados previamente con clopidogrel recibieron una dosis de carga de 300 a 600 mg antes o inmediatamente luego de la cirugía. Se administró además un bolo de 70 UI/kg de heparina no fraccionada por vía intravenosa.
               
Luego del procedimiento, los pacientes fueron internados en terapia intensiva durante 48 a 72 horas, y posteriormente en la unidad de cardiología hasta el alta. Luego del cateterismo se indicó el tratamiento con 75 mg diarios de clopidogrel durante 6 meses, y 75 mg de ácido acetilsalicílico de por vida.

En todos los pacientes se realizaron ecocardiogramas transtorácicos antes del alta. Tras 30 días y 6 y 12 meses se realizó el seguimiento de los sujetos, con evaluación clínica, electrocardiogramas y ecocardiogramas transtorácicos.

Se definió como éxito del procedimiento la implantación adecuada de una prótesis en cuanto a ubicación y función (área de la válvula aórtica > 1.2 cm2, gradiente medio de la válvula aórtica < 20 mm Hg o velocidad máxima < 3 mm/s, sin regurgitación paravalvular moderada a grave). Para el análisis estadístico se utilizaron pruebas de t de Student, de Wilcoxon o de Fisher, y se consideró significativo un valor de p < 0.05.

 

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