IECA y supervivencia a largo plazo en los pacientes con IAM

Introducción

Las normativas vigentes establecen que todos los enfermos que presentan síndromes coronarios agudos (SCA), con independencia de los antecedentes clínicos y los factores de riesgo cardiovascular, deben ser tratados con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o bloqueantes de los receptores de la angiotensina (BRA) cuando presentan intolerancia a los IECA. En cambio, el beneficio asociado con el uso de estos fármacos en los enfermos con infarto agudo de miocardio (IAM) y riesgo cardiovascular bajo, en ausencia de hipertensión arterial, diabetes, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca (IC) o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo grave, todavía no se ha definido.

Incluso más, las ventajas del agregado de IECA o BRA al tratamiento farmacológico estándar, en la era actual, en la cual los enfermos con IAM suelen ser sometidos a intervención coronaria percutánea, no se han establecido. En un estudio longitudinal reciente, realizado en Australia, no se observaron diferencias en los índices de mortalidad en el transcurso de los 11 años de seguimiento entre los enfermos con IAM tratados con betabloqueantes (BB) y estatinas, y los pacientes en tratamiento con BB, estatinas e IECA o BRA. El objetivo del presente trabajo fue determinar la supervivencia al año. y a los 3 y 5 años de los enfermos que recibieron IECA o BRA en el momento del alta luego de la internación por IAM entre 2000 y 2008. Todos los pacientes recibieron BB y antiagregantes plaquetarios.

Pacientes y métodos

El registro de población de IAM de Augsburg, Alemania, se estableció en 1984, como parte del proyecto Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease (MONICA) de la Organización Mundial de la Salud. Al finalizar el MONICA, en 1995, el registro pasó a integrar el Cooperative Health Research, en la región de Augsburg. Desde 1984, se registran todos los casos de enfermedad coronaria mortal o no mortal (con supervivencia de 24 horas, como mínimo) en los residentes de 25 a 74 años de esa región y de 2 ciudades adyacentes. Alrededor del 80% de los enfermos con IAM se asisten en el hospital principal de la región, el Klinikum Augsburg, un centro de atención terciaria en el que se realizan procedimientos cardiovasculares y cirugía cardíaca.

Durante la internación, los enfermos completaron cuestionarios estandarizados que permitieron conocer las características sociodemográficas y clínicas, los factores de riesgo cardiovascular, los antecedentes clínicos y los tratamientos utilizados. A partir de las historias clínicas, se obtuvo información sobre los datos de laboratorio, el tipo de IAM, los procedimientos realizados y las complicaciones intrahospitalarias.

Los fármacos se clasificaron con el sistema internacional de la OMS Anatomical Therapeutic Chemical Classification (ATC); en especial se tuvo en cuenta la prescripción, luego del alta, de antiagregantes plaquetarios, BB, estatinas, IECA. BRA, diuréticos, anticoagulantes, antagonistas de la vitamina K, heparina, antiarrítmicos y nitratos. Los enfermos medicados con IECA y BRA se analizaron conjuntamente.

El criterio principal de valoración fue la mortalidad por cualquier causa al año, y a los 3 y 5 años, luego del IAM; esta información se obtuvo a partir del registro KORA en 2010. Se incluyeron todos los enfermos que presentaron IAM entre 2000 y 2008 y que sobrevivieron, por lo menos, 24 horas (n: 4 708). En cambio, se excluyeron los 285 pacientes que murieron durante la internación. Con la finalidad de reducir los factores de sesgo, el análisis se limitó a los enfermos tratados con BB y antiagregantes plaquetarios, de modo que la cohorte final estuvo integrada por 3 544 pacientes.

Las comparaciones entre los enfermos tratados con IECA/BRA o sin este tipo de terapia se realizaron con pruebas de la chi al cuadrado, de Fisher y de la t, según el caso. La supervivencia, en los distintos momentos de valoración, se determinó con curvas de Kaplan-Meier. Las asociaciones entre el tratamiento con IECA/BRA y la mortalidad al año, y a los 3 y 5 años se analizaron con modelos de regresión de Cox de variables múltiples. Se consideraron el sexo; la edad; el tabaquismo; el estado civil y laboral; la obesidad; los antecedentes de accidente cerebrovascular (ACV); y la presencia de hiperlipidemia, diabetes, hipertensión arterial, angina de pecho y asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

También se tuvieron en cuenta la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI ≥ 30% o < 30%), el tipo de IAM (con elevación del segmento ST [IAM-ST] o sin elevación del segmento ST [IAM-sST]), el bloqueo de rama, el tratamiento intrahospitalario (procedimientos de revascularización o trombólisis), las complicaciones durante la internación, los otros tratamientos en el momento del alta y el año del IAM.

En los modelos con ajuste se incluyeron 4 pasos; en primer lugar se consideró la edad y el sexo; en el segundo modelo se agregaron el año del IAM, la terapia de reperfusión, el empleo, el tabaquismo, la indicación de estatinas y anticoagulantes en el momento del alta, y los antecedentes de ACV y angina de pecho. En el tercer modelo se incorporaron los antecedentes de diabetes y la FEVI, en tanto que en el último modelo se consideró, también, la utilización de diuréticos.