Una propuesta valiente y desafiante | 24 NOV 14

Tiempo de terminar con la distinción entre enfermedades mentales y neurológicas

Las enfermedades mentales y neurológicas se clasifican en diferentes capítulos de los manuales de diagnóstico. Los autores sostienen que esta distinción es incompatible con los conocimientos científicos actuales y que esas condiciones deben ser agrupadas juntas como trastornos del sistema nervioso central.
Autor/a: P D White, professor of psychological medicine, H Rickards, consultant neuropsychiatrist, A Z J Zeman, professor of cognitive and behavioural neurology Fuente: BMJ 2012;344:e3454 Time to end the distinction between mental and neurological illnesses
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias
Desarrollo

"Ha quedado claro que los trastornos de la mente tienen su origen en una disfunción del cerebro"

Estamos siendo testigos de una revolución en la ciencia clínica de la mente a medida que las técnicas de la neurociencia básica se aplican con éxito en la salud mental. Ha quedado claro que los trastornos de la mente tienen su origen en una disfunción del cerebro, mientras que los trastornos neurológicos interactúan fuertemente con factores psicológicos y sociales, y con frecuencia causan síntomas psicológicos.

Sin embargo, las clasificaciones dominantes de los trastornos mentales -Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) y el Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM)1 2- siguen trazando una clara distinción entre los trastornos de la mente, la provincia de la psiquiatría, y los trastornos del cerebro, la provincia de la neurología. A medida que estas clasificaciones están actualmente en proceso de revisión, ha llegado el momento de considerar repensarlas críticamente de un modo radical.3 4

La actual línea de demarcación entre los trastornos mentales y del cerebro es contraproducente para los médicos y los pacientes en ambos lados de la línea. Proponemos, por lo tanto, que los trastornos psiquiátricos deben ser reclasificados como trastornos del sistema nervioso (central). Esto actualizará nuestro sistema clasificatorio a la luz de la neurociencia contemporánea y fomentará la integración de la psiquiatría en la corriente principal de la medicina, que es donde pertenece.

La investigación biológica en los trastornos mentales ha sido transformada por los avances en las neuroimágenes estructurales y funcionales del cerebro, la neurofarmacología, y los meta-análisis genéticos5 que han demostrado que las anomalías estructurales del cerebro están presentes en la esquizofrenia, 6 7 el trastorno afectivo bipolar,7 8 trastorno depresivo recurrente,9 el trastorno de estrés post-traumático,10 y el trastorno obsesivo compulsivo.11

La imagen cerebral funcional ha demostrado que tanto las emociones normales como las  anormales tienen representaciones neurales.12 Los meta-análisis muestran activación alterada en los sistemas cerebrales límbicos relacionadas con la depresión13 y  el trastorno bipolar.w1 Ahora es posible visualizar la actividad cerebral alterada asociada con alucinaciones.14 Incluso los trastornos de conversión están asociados con una activación del cerebro que difiere de la inducida por simulación w2 y puede estar relacionada con circuitos emocionales dominantes.w3

La investigación reciente ha empezado a delinear la arquitectura genética de estos trastornos, que implican variantes alélicas, variantes de número de copias15, w4 interacciones gen-gen y gen-ambiente w5, y epigenéticas.w6Se han vinculado activaciones cerebrales específicas con variaciones genéticas.w7 Algunos de estos hallazgos implican que nuestra taxonomía actual de los trastornos psiquiátricos requerirá una revisión.15 w4

Los fármacos psicotrópicos alteran la función y la estructura cerebral.16 La eficacia de los antidepresivos se correlaciona con la activación cerebral en las partes del cerebro que median en el humor.w8 Sus efectos importantes sobre la neurogénesis recientemente han sido identificados;W9 los antidepresivos en particular mejoran la neurogénesis y la sinaptogénesis del hipocampo.w10 También los tratamientos no farmacológicos, como la terapia cognitivo-conductual, modulan la actividad del cerebro.w11

"La mente es indivisible del cerebro"

Este conocimiento es consistente con la idea de que la mente es indivisible del cerebro.17 Sin embargo, la participación del cerebro en la enfermedad psiquiátrica es también totalmente compatible con las funciones vitales que desempeñan los factores psicológicos y sociales. Las fobias, por ejemplo, se desarrollan por las respuestas clásicamente condicionadas; el trastorno de estrés post-traumático requiere de un trauma; el desempleo es un factor de riesgo importante para la enfermedad depresiva.

A pesar de las barreras intelectuales e institucionales entre la neurología y la psiquiatría, la mayoría de los trastornos del sistema nervioso central producen síntomas tanto mentales-como "neurológicos"-motores y sensoriales- y "psicológicos" –efectos cognitivos, afectivos y conductuales-.18

Los trastornos mentales constituyen  elementos principales de trastornos del sistema nervioso, incluyendo a la esclerosis múltiple, la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Huntington y el síndrome de Tourette. Aunque algunos de estos síntomas son reactivos, tales como la depresión que puede ocurrir en cualquier enfermedad discapacitante crónica, otros expresan directamente la fisiopatología subyacente: la demencia subcortical de la esclerosis múltiple, la afectación de las dimensiones cognitivas y motivacionales de la enfermedad de Parkinson, la psicosis post-ictal o la epilepsia del lóbulo temporal.

La neurociencia clínica ha demostrado que las regiones del cerebro, alguna vez consideradas predominantemente “neurológicas”, tales como el cerebelo y los ganglios basales, también regulan el pensamiento y la emoción. La enfermedad cerebelosa, por ejemplo, puede causar problemas de memoria y planificación, así como emociones lábiles.w12 Los síntomas cognitivos y emocionales también se producen como resultado de la estimulación cerebral en los trastornos de los ganglios basales.w13

Los intereses de los pacientes remitidos a los neurólogos resultan mejor asistidos por los clínicos que pueden reconocer y manejar las manifestaciones psicológicas y los orígenes de los trastornos neurológicos y de sus síntomas. El lugar de las intervenciones psicológicas y conductuales en los pacientes con trastornos neurológicos está siendo reconocido cada vez más.w14 Un sistema de clasificación que establece una clara distinción entre los trastornos neurológicos y psiquiátricos, es por lo tanto inútil.

"La distinción orgánico / funcional es irracional. Todos somos órganos con funciones. No hay función sin órgano"

La evidencia mencionada anteriormente indica que ambos trastornos, neurológicos y psiquiátricos, deben ser considerados como trastornos del sistema nervioso. Sin embargo, nuestros sistemas actuales de clasificación separados artificialmente, dan lugar a una aberrante doble contabilidad. Por ejemplo, en la CIE-10 "la demencia en la enfermedad de Alzheimer" se clasifica como un trastorno mental (F00), mientras que la enfermedad de Alzheimer se clasifica en neurológica (G30).1 Los trastornos del desarrollo neurológico también disfrutan de una existencia híbrida. El síndrome de Edward (trisomía 18), se clasifica en neurología, mientras que los problemas de aprendizaje de etiología desconocida se clasifican como "retraso mental" en psiquiatría (F10-79).1 Tal contabilidad doble es ubicua. Otro ejemplo es el insomnio: G47.0 que ofrece una clasificación neurológica de "trastornos de inicio y consolidación del sueño [insomnios]", mientras que F51.0 lo describe como " insomnio no orgánico."1 No hay motivos claros para decidir si el insomnio es psiquiátrico o neurológico, aparte de la cuestión imponderable de si la causa es "orgánica" o "funcional". Pero esta distinción es fundamentalmente irracional. Todos somos organismos con funciones: la enfermedad afecta a ambos, a órganos y a funciones.

 

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