La extensión de la cirugía en el cáncer papilar de tiroides no se asocia con la sobrevida

Introducción

El cáncer de tiroides es la enfermedad maligna más común del sistema endócrino, con una incidencia estimada de 60.220 en 2013 en los Estados Unidos [1]. El cáncer papilar de tiroides (CPT) representa más del 90% de todos los cánceres tiroideos y es la forma más indolente de la enfermedad [2]. EL pronóstico es excelente, con una sobrevida a 20 años que sobrepasa el 90%, cuando se lleva a cabo la terapia apropiada [3]. El soporte principal del tratamiento del CPT es la resección quirúrgica.

Las guías actuales de la American Thyroid Association recomiendan la tiroidectomía total o casi total para los tumores papilares de tiroides > 1 cm [4]. Esa recomendación fue apoyada por un análisis con datos a nivel de población, de la National Cancer Database (NCDB), por Bilimoria y col. [5], sobre 52.173 pacientes, que fueron sometidos ya sea a tiroidectomía total o a lobectomía por CPT, entre 1985 y 1998. Esos autores hallaron que la tiroidectomía total se asoció con una mejor sobrevida global para los tumores papilares ≥ 1 cm, mientras que la extensión de la resección tiroidea no impactó la sobrevida en pacientes con tumores < 1 cm [5].

No obstante, una análisis subsiguiente de los datos de 22.724 pacientes (1988-2001) de la base de datos Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER), no mostró diferencia en la sobrevida entre la lobectomía tiroidea y la tiroidectomía total [6]. Esos hallazgos conflictivos han reabierto el debate en relación con el tema de la extensión de la cirugía. Otros autores han señalado preocupaciones con el análisis multivariado de Bilimoria y col., porque no tomó en cuenta factores potencialmente importantes, como comorbilidades, multifocalidad, extensión extratiroidea y completitud de la resección [7,8].

Por lo tanto, los autores de este trabajo buscaron examinar la asociación entre la extensión de la cirugía y la sobrevida global, en relación con el tamaño del tumor, en una cohorte NCDB más contemporánea (1998-2006), ajustando por datos demográficos de los pacientes, factores clínicos y anatomopatológicos, incluyendo aquellos que pudieron haber sido factores de confusión en los estudios previos.

Métodos

La NCDB es un programa conjunto de la Comisión sobre Cáncer. del American College of Surgeons y la American Cancer Society. Es un conjunto de datos comprehensivos de vigilancia clínica a escala nacional, basado en instituciones, que en la actualidad captura el 70% de todas las enfermedades malignas recién diagnosticadas en los EEUU. Fue establecido en 1989 y actualmente contiene más de 29 millones de casos de cáncer, de más de 1.500 programas de cáncer acreditados por la Comisión sobre Cáncer, de los 50 estados, Puerto Rico y Distrito de Columbia. Más del 85% de todos los casos nuevos de cáncer de tiroides en los EEUU es capturado en la base de datos [9].

Los datos fueron codificados de acuerdo con la Commission on Cancer Registry Operations and Data Standards Manual, el American Joint Committee for Cancer (AJCC) Manual for Staging of Cancer, y la International Classification of Disease for Oncology. Para reducir los errores en los datos y mantener la integridad de la base de datos, todos fueron extraídos de los registros médicos por registradores de tumores entrenados y certificados. Los datos fueron validados tanto localmente como a nivel de la NCDB. Los datos fueron desidentificados  y enviados a la NCDB de acuerdo con la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) [10]. El comité de revisión institucional de la Universidad de Duke concedió a este estudio un estatus de excepción.

El archivo de usuario de participantes del NCDB fue empleado para identificar a todos los pacientes con cáncer de tiroides que fueron sometidos a cirugía tiroidea entre 1998 y 2011. Los siguientes códigos de la International Classification of Diseases for Oncology, 3º edición, fueron usados para identificar a los pacientes con CPT: 8050/3, 8260/3, 8341/3, 8342/3 y 8343/3. Las variantes histológicas agresivas, incluyendo células columnares/altas, esclerosis difusa y variantes insulares, fueron excluidas del estudio, cada vez que fueron identificadas.

Los pacientes menores de 18 años y aquellos que no fueron operados, fueron excluidos. Los pacientes con diagnóstico de cáncer múltiple fueron excluidos, para asegurar que los resultados no fueran confundidos por otros diagnósticos y/o tratamientos de cáncer. Sólo los pacientes con tamaño tumoral de 1,0-4,0 cm fueron incluidos. El estudio fue adicionalmente restringido a casos diagnosticados hasta 2006, para incluir sólo aquellos con un período mínimo de seguimiento postoperatorio de 5 años.

Las variables de los pacientes, incluyendo edad al momento del diagnóstico, raza, sexo, nivel de educación, ingreso anual, estado de aseguramiento, tipo de seguro, año del diagnóstico, distancia viajada hasta la institución tratante y comorbilidad, fueron extraídas de la base de datos. La comorbilidad fue representada mediante el sistema de puntuación modificado de Charlson/Deyo (1992) [11].

Los niveles de ingreso anual fueron asignados por la NCDB, mediante la vinculación del código postal del paciente con los datos del censo del año 2000, en los EEUU. La NCDB reporta la mediana de los datos de ingreso anual según los códigos postales de los pacientes, en cuartilos. Los 2 cuartilos más bajos representan una mediana de ingreso de menos de u$s 35.000, versus u$s 35.000 o más, para los 2 cuartilos superiores.

La cohorte fue categorizada en 2 grupos, basado en la extensión de la cirugía: pacientes que fueron sometidos a lobectomía y pacientes sometidos a tiroidectomía total. El grupo de lobectomía incluyó a los pacientes sometidos a lobectomía con o sin istmosectomía. El grupo de tiroidectomía total incluyó a los pacientes sometidos a resección tiroidea total, casi total o subtotal. Los pacientes que fueron sometidos a tiroidectomía de completitud fueron codificados como habiendo tenido una tiroidectomía total. Los pacientes fueron excluidos si se le había removido menos de 1 lóbulo, o cuando la extensión de la cirugía no fue especificada. Los análisis  de sobrevida global fueron realizados para todos los pacientes (tumores de 1,0-4,0 cm) y para los subgrupos definidos por tamaño tumoral de 1,0-2,0 cm y 2,1-4,0 cm.

Análisis estadístico

Las características basales fueron reportadas utilizando frecuencias y proporciones para las variables categóricas. Los datos descriptivos fueron comparados a través de los grupos usando la prueba de Kruskal-Wallis para las variables continuas y la de chi cuadrado de Pearson o la exacta de Fisher para las variables categóricas. La sobrevida global fue definida como el tiempo desde el momento del diagnóstico hasta el momento de la muerte o del último seguimiento alejado.

El tiempo de sobrevida fue censado para los pacientes vivos al final del período de estudio. Los pacientes con cero meses de seguimiento fueron excluidos. Los estimados y los intervalos de confianza (IC) del 95% de las proporciones globales de sobrevida fueron computadas utilizando el método de Kaplan-Meier y las distribuciones de sobrevidas fueron comparadas a través de los grupos utilizando la prueba de log-rank.

Un modelo multivariable de riesgos proporcionales de Cox se usó para examinar la asociación ajustada de la extensión de la cirugía y del tamaño tumoral con la sobrevida global. El  modelo se ajustó para los efectos de factores del paciente, clínicos y del tumor, incluyendo sexo, edad, raza, ingreso anual, estado de aseguramiento, volumen de casos del hospital, comorbilidades del paciente, multifocalidad del tumor, extensión extratiroidea, compromiso de ganglios linfáticos, metástasis a distancia, estado de los márgenes quirúrgicos y tratamiento con iodo radioactivo (IRA), La interacción de la extensión de la cirugía y del tamaño tumoral no fue incluida en el modelo final, porque no fue significativa después del ajuste.

En la NCDB, la tiroidectomía subtotal comparte el mismo código que la casi total. La tiroidectomía casi total es una alternativa aceptable a la tiroidectomía total para el tratamiento del cáncer de tiroides; por lo tanto, los pacientes que tuvieron una tiroidectomía subtotal no pudieron ser excluidos. Para examinar el efecto de la inclusión de pacientes que tuvieron una tiroidectomía subtotal sobre los resultados multivariados, se efectuó un análisis de subconjunto excluyendo a los pacientes que tuvieron una tiroidectomía subtotal o casi total.

Los datos de comorbilidad no estaban disponibles en la NCDB antes de 2003 y la extensión extratiroidea y multifocalidad no estuvieron disponibles antes de 2004. Esas tres variables son clínicamente importantes para el ajuste de covariable, pero tienen 50% a 60% de pérdida de valores desde 1998 hasta 2006.

Para manejar esa cuestión en el análisis principal, se introdujo un nivel adicional para cada una de las 3 variables categóricas mencionadas, para representar los datos perdidos (por ej., datos antes de 2004) y las variables fueron incluidas en el modelo. Se realizaron 2 análisis de sensibilidad. El primer análisis de sensibilidad modeló el efecto de la cirugía sobre la sobrevida global sin ajustes por comorbilidades, extensión extratiroidea y multifocalidad. Un segundo análisis de sensibilidad se limitó a completar el análisis de casos.

Resultados

Hubo 171.073 pacientes con cáncer de tiroides identificados en la NCDB (1998-2006); 61.775 pacientes tuvieron un CPT, con tumores de 1,0-4,0 cm y concordaron con el criterio de inclusión en el estudio. De ellos, 6.849 (11%) fueron sometidos a lobectomía tiroidea y 54.926 (89%) tuvieron una tiroidectomía total. De todos los pacientes del estudio, el 59% tuvo tumores de 1,0-2,0 cm y el 41% tuvo tumores de 2,1-4,0 cm. Comparado con los pacientes sometidos a lobectomía, aquellos que tuvieron una tiroidectomía total abarcaron más tumores con enfermedad multifocal (29% vs 44%), extensión extratiroidea (5% vs 16%), compromiso de los ganglios linfáticos (7% vs 27%), metástasis a distancia (0,4% vs 1,0%), estado positivo de los márgenes quirúrgicos (7% vs 27%) y recibieron tratamiento con IRA (33% vs 65%) (P para todos < 0,01)

La mediana de la duración del seguimiento alejado fue de 82 meses (rango, 60-179 meses). La sobrevida global no ajustada fue ligeramente mejor para los pacientes que tuvieron una tiroidectomía total, que para aquellos con lobectomía tiroidea: a 5 años (97,2% vs 96,9%); a 10 años (92,9% vs 91,4%) y a 14 años (86,6% vs 84,4%) (P = 0,001).