Abordaje óptimo para el manejo de las filtraciones esofágicas intratorácicas

Introducción

La esofagectomía es el pilar principal de la terapia en el manejo de los pacientes con cáncer esofágico loco-regionalmente avanzado, pero conlleva un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad asociado. La incidencia de filtración anastomótica varía ampliamente en la literatura actual, pero ha sido reportada como de hasta el 50% [1], con tasas de mortalidad tan altas como del 30% al 60% [2-4]. Comparada con la anastomosis cervical, la anastomosis intratorácica tiene una tasa de incidencia menor de filtración y estenosis.

La presentación oscila desde asintomática y clínicamente silenciosa, hasta sepsis aplastante y muerte; el pronóstico del paciente después de una filtración anastomótica intratorácica, depende de la extensión de la contaminación y del intervalo de tiempo hasta el diagnóstico. Independientemente de la gravedad, la presencia de una filtración anastomótica después de una esofagectomía, tiene un impacto sustancial sobre la duración de la estadía hospitalaria, morbilidad global, formación de estenosis y disfagia [5,6].

El tratamiento de la filtración anastomótica sigue siendo controversial, dado que las indicaciones para la terapia quirúrgica, conservadora y endoscópica, permanecen no estandarizadas [7,8]. Las estrategias descritas en la literatura incluyen el manejo conservador (consistente en estricto nada por boca, antibióticos endovenosos y drenaje), exploración quirúrgica temprana o retrasada, manejo endoscópico con colocación de stent, así como refuerzo profiláctico con epiplón. La determinación de la terapia óptima para esos pacientes requiere examinar todas las opciones disponibles, dado que hay pocos estudios retrospectivos y prospectivos comparando esas técnicas.

Para determinar el manejo óptimo de la filtración anastomótica intratorácica, los autores realizaron una revisión sistemática de la literatura, analizando los abordajes endoscópicos para el manejo y los resultados publicados. Específicamente, se buscó determinar: (1) si la colocación intraoperatoria de un drenaje en la anastomosis impacta la tasa y/o duración de la filtración; (2) si el refuerzo de la anastomosis esófago-gástrica después de la esofagectomía, con epiploplastia, reduce la tasa de filtración o la necesidad de reintervención; y (3) la seguridad, eficacia e indicaciones para las intervenciones endoscópicas (colocación de stent y terapia con presión negativa) en el manejo de la filtración.

Origen de los datos

Los estudios elegibles para su inclusión fueron identificados utilizando una estrategia sistemática de búsqueda. Los títulos y resúmenes de 465 artículos fueron revisados y se identificaron todos los estudios en lengua inglesa, examinando la filtración anastomótica esofágica intratorácica después de esofagectomía, para su inclusión. Los artículos fueron excluidos si habían sido publicado sólo como resúmenes, reportaban predominantemente filtraciones por otras operaciones distintas de la esofagectomía y anastomosis esófago-gástrica, eran reportes de casos con menos de 3 pacientes o no incluían a la filtración anastomótica como el foco principal del artículo.

También se excluyeron los artículos de revisión en lugar de las revisiones sistemáticas y meta-análisis. Si se encontraba más de una publicación de la misma institución, sólo la serie más grande era incluida. Dado que los resultados de interés eran la resolución de la filtración y la mortalidad relacionada con la filtración, los artículos que no reportaban tasas de éxito y de mortalidad, después del uso de un stent para tratar las filtraciones anastomóticas, también fueron excluidos.

Para limitar adicionalmente el alcance de la revisión sistemática, se excluyeron los artículos enfocados en las filtraciones anastomóticas cervicales, abordaje a la anastomosis y la filtración, y precondiciones isquémicas y filtración. Las referencias adicionales de los artículos bibliográficos fueron incluidas, cuando fue apropiado. Un total de 51 artículos fueron incluidos en la revisión final.

Manejo profiláctico de la filtración anastomótica después de esofagectomía: el rol de la colocación intraoperatoria de un drenaje y el refuerzo de la anastomosis con epiplón pediculado. Debido a la alta morbilidad y mortalidad asociadas con la filtración anastomótica, varios autores han argumentado sobre el uso de intervenciones profilácticas, para reducir el impacto y/o la incidencia de las filtraciones anastomóticas. Estas incluyen precondiciones isquémicas, debates en relación con la localización (torácica vs cervical) y abordaje a la anastomosis (manual vs engrampada), tipo de conducto (estómago, yeyuno o colon), colocación de un drenaje intraoperatorio y refuerzo de la anastomosis con tejido vascularizado, al momento de la operación inicial.

Para esta revisión sistemática, los autores enfocaron su consulta sobre si la colocación intraoperatoria de un drenaje impacta sobre la tasa de filtración anastomótica y/o su duración, y si el refuerzo de la anastomosis esófago-gástrica con epiploplastia, reduce la tasa de filtración o la necesidad de una reintervención.

Está ampliamente aceptado que un drenaje adecuado es un principio crítico en la guía del manejo de la filtración anastomótica, con tasas de mortalidad tan altas como el 80% en el escenario de una filtración drenada de manera inadecuada e incontrolada [9]. A pesar de la amplia aceptación del rol de la colocación profiláctica perianastomótica intraoperatoria de un drenaje, la literatura disponible analizando el papel de ese abordaje es limitada. Sólo se identificó 1 artículo que se enfocaba en el rol de la colocación intraoperatoria de drenajes, en la evaluación y manejo de la filtración anastomótica.

Tang y col., en una revisión retrospectiva de 414 pacientes que fueron sometidos a esofagectomía con anastomosis intratorácica, analizaron el papel de la colocación profiláctica de un tubo de drenaje adyacente a la anastomosis, al momento de la resección quirúrgica, además del tubo estándar de toracostomía. Se colocó un drenaje profiláctico adyacente a la anastomosis en 112 pacientes y las filtraciones fueron identificadas en ese grupo, a través de la detección de un aumento en el volumen del drenaje, olor y turbidez y porque ya no fueron capaces de mantener la succión.

Ante la sospecha de filtración, se logró la confirmación en la cama del enfermo, mediante la ingestión de azul de metileno e inmediata coloración del drenaje. En contraste, 5 de 11 pacientes con filtraciones sin drenaje profiláctico, requirieron evaluación adicional con tomografía computada y contraste oral para establecer el diagnóstico. De los 6 pacientes restantes, el drenaje del azul de metileno a través del tubo de tórax, estableció finalmente el diagnóstico, aunque 1 paciente requirió 3 dosis antes de que el azul de metileno alcanzara el tubo del tórax. Ocho pacientes en el grupo sin drenaje requirieron la colocación de drenajes adicionales para controlar la filtración, comparado con ninguno en el grupo con drenaje profiláctico.

La resolución de la filtración anastomótica fue significativamente más rápida en el grupo con drenaje profiláctico (media 23,4 vs 80,7 días; P < 0,05), así como el retorno a la ingesta oral (media 32,2 vs 98 días) [10]. La colocación perianastomótica de un drenaje, permitió la evaluación de la filtración en la cama del paciente, usando azul de metileno y minimizando la demora en el diagnóstico que acompaña a las imágenes radiográficas.

El uso de los niveles de amilasa en el drenaje para la confirmación de una filtración, puede ser otra ventaja de la colocación de un drenaje perianastomótico, pero sólo un resumen (no publicado en forma de manuscrito) fue identificado en la revisión sistémica [11]. No obstante, es importante señalar, que puede ocurrir la migración intraluminal de los drenajes quirúrgicos después de la esofagectomía [12].

Wilmot y col., revisaron 254 pacientes que fueron sometidos a esofagectomía; 57 pacientes tuvieron filtraciones anastomóticas postoperatoriamente y todos ellos tenían drenajes perianastomóticos in situ, al momento del diagnóstico de la filtración. Cuatro de los 57 pacientes tuvieron evidencia radiográfica de la migración intraluminal del drenaje quirúrgico, ya sea a través o cerca de la anastomosis, en un promedio de 19 días después de la esofagectomía.

La ubicación adecuada del drenaje había sido previamente documentada en los 4 pacientes, pero sólo 2 de ellos tenían previamente documentadas las filtraciones, antes de la migración del drenaje dentro del defecto anastomótico. La curación de la filtración en los 4 pacientes, se logró después de retirar el drenaje. Dado esos hallazgos, la colocación perianastomótica del drenaje probablemente facilitó el diagnóstico temprano y redujo la necesidad de una intervención subsecuente, en algunos pacientes con riesgo bajo de complicaciones asociadas con el drenaje, pero la calidad de los datos apoyando el uso de un drenaje perianastomótico intraoperatorio es débil.

El uso del drenaje perianastomótico puede facilitar el diagnóstico y manejo de la filtración anastomótica, pero no minimiza la ocurrencia de la filtración. En contraste, el refuerzo de la anastomosis esófago-gástrica torácica con epiplón pediculizado, ha sido propuesto por varios autores como un medio para disminuir la incidencia de la filtración anastomótica. Durante la formación del conducto gástrico, un segmento de epiplón con dos o tres vasos, es retenido sobre la curvatura mayor, cerca de la ubicación anticipada para la anastomosis. Ese segmento es usado para rodear la anastomosis, brindando un refuerzo a la línea de engrampado y albergando el contenido endoluminal en el caso de una dehiscencia anastomótica.

La revisión sistemática reveló 3 ensayos controlados randomizados, una revisión retrospectiva y una revisión de base de datos de Cochrane, que comparaba las complicaciones anastomóticas en casos con refuerzo mediante omentoplastia, con otros sin refuerzo [13-17].

En 2006, Bhat y col. [13], publicaron su experiencia con 184 pacientes, randomizados para recibir refuerzo con epiplón de la anastomosis esofágica, versus no refuerzo, y demostraron un descenso en la tasa de filtración de 3,4% vs 14,4%. Esos autores no reportaron complicaciones relacionadas con la movilización del epiplón pediculizado. Dai y col., reportaron su experiencia con 255 pacientes, 127 de los cuales fueron randomizados para recibir refuerzo epiploico de la anastomosis [14].

Ni el ensayo de Bhat, ni el de Dai, demostraron diferencias significativas en las tasas de complicaciones postoperatorias, mortalidad intrahospitalaria o duración de la estadía o incidencia de estenosis anastomóticas. En 2010, Sepsi y col., publicaron una revisión retrospectiva de su experiencia con la transposición torácica de un colgajo de epiplón; la incidencia de filtración con la omentoplastia fue de 4,7% versus 10,5% sin omentoplastia. También disminuyó la necesidad de reintervención en la cohorte con omentoplastia. La movilización del epiplón desde el colon transverso y la creación de un pedículo, añaden aproximadamente 20 minutos al tiempo operatorio y no demostraron ninguna morbilidad adicional [15].

Los ensayos de Bhat y Dai fueron incluidos en la revisión Cochrane sobre el tema, publicada en 2012, que concluyó en que la omentoplastia después de la esofagectomía puede brindar beneficio en relación con la disminución de la incidencia de filtración anastomótica. La revisión indicó que eran necesarios más ensayos randomizados [16]. En consonancia con ese hallazgo, el ensayo randomizado más reciente sobre el tema, fue publicado en 2013 por Zheng y col. [17], con 184 pacientes randomizados para omentoplastia (n = 92) o no omentoplastia (n = 92). Similar a Bhat y Dai, observaron una reducción significativa en la tasa de filtración (9,8% vs 3,3%; P < 0,05).

La filtración no controlable con empiema y mediastinitis y muerte subsecuente, ocurrió en 2 pacientes en el grupo sin omentoplastia, comparado con ninguna en el grupo con omentoplastia; esa diferencia no fue significativa debido a lo pequeño de los números. La estadía hospitalaria fue significativamente más prolongada (21 vs 23 días; P = 0,01).

Tomados en conjunto, esos estudios sugieren que el refuerzo rutinario de la anastomosis torácica, con un colgajo pediculado de epiplón, puede reducir la incidencia de filtración anastomótica; se pueden hacer recomendaciones basadas en esos datos con moderada fortaleza, pero son necesarios estudios adicionales para determinar que pacientes y abordajes quirúrgicos tienen la mayor probabilidad de beneficiarse con la intervención adicional.

Análisis de los datos relacionados con la seguridad, eficacia e indicaciones para las intervenciones endoscópicas (colocación de stent y terapia con presión negativa) en el manejo de la filtración
Históricamente, el abordaje a la filtración anastomótica ha sido controlar el drenaje, nada por boca y terapia antibiótica. En el escenario de mediastinitis o empiema, se usó el debridamiento quirúrgico. Sin embargo, recientemente, la terapia endoluminal ha sido usada exitosamente para el manejo de la filtración anastomótica intratorácica.