Trastornos de la alimentación en pediatría

A pesar de su alta prevalencia, la morbi-mortalidad asociada, y las opciones de tratamiento disponibles, los trastornos de la alimentación (TAs) continúan siendo sub-diagnosticados por los profesionales pediátricos.

Muchos adolescentes no reciben tratamiento, no se recuperan, o logran sólo una recuperación parcial. Este artículo aporta una actualización de la literatura sobre los TAs en niños y adolescentes, con información sobre anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa (BN), y otros trastornos asociados.

Se revisan la epidemiología, la etiología, la patogenia, la presentación clínica, y el diagnóstico de los TAs. Se destacan los nuevos criterios diagnósticos del Manual Diagnóstico y Estadístico, 5º Edición (DSM-5), las actualizaciones sobre las complicaciones de los TAs, y los avances en el tratamiento basado en la evidencia, así como el rol positivo que tienen los profesionales de atención primaria (PAPs) en los resultados del tratamiento y la prevención de los TAs en niños y adolescentes.

Epidemiología

Los TAs pediátricos son más comunes que la diabetes tipo 2, y la epidemiología es cambiante, con tasas más altas de TAs en niños más pequeños, varones, y grupos minoritarios. La prevalencia de la AN a lo largo de la vida es del 0,5% al 2%, con una edad pico de inicio entre los 13 y los 18 años.

La AN tiene una tasa de mortalidad de al menos 5% a 6%, una tasa de mortalidad más alta que la de cualquier enfermedad psiquiátrica. La prevalencia de la BN a lo largo de la vida es superior, entre el 0,9% y el 3%, con una mayor edad de inicio (16 - 17 años). Aunque las tasas de mortalidad en la BN se estiman en aproximadamente 2%, el riesgo de suicidio y de intento de suicidio en la BN es mucho más alto.

En base a los criterios de la cuarta edición del DSM, la mayoría de los adolescentes fueron diagnosticados con Trastornos de la Alimentación No Especificados (TANEs), un grupo de trastornos heterogéneos compuesto principalmente por casos de AN o BN subliminares.

La prevalencia estimada de los TANEs en adolescentes es del 4,8%. Las tasas de complicaciones médicas en los TANEs son similares a las de los trastornos con umbral completo. Aunque la mayoría de los diagnósticos de TAs se realizan en mujeres, los varones han representado el 10% de los casos de TAs durante los últimos años, con algunos estudios reportando hasta un 25% de casos en hombres.

Por otra parte, los pacientes más jóvenes con diagnóstico de TAs tienden a ser varones, con una relación mujer: hombre de 6 a 1, en comparación con una relación de 10 a 1 en adultos.  Las conductas dietarias son un factor de riesgo para el desarrollo de un TA y son altamente prevalentes; ~ 50% de las niñas y 25% de los varones reportaron haber hecho dieta durante el último año.

Además, el 30% de las niñas y el 15% de los niños tenían comportamientos alimenticios desordenados lo suficientemente graves como para justificar una evaluación médica, y el 9% de las niñas y el 4% de los niños informaron de vómitos diarios auto-inducidos.

Etiología

La etiología exacta de los TAs es desconocida; se piensa que existe una interfaz entre la predisposición genética y biológica, las influencias ambientales y socioculturales y los rasgos psicológicos. Evidencia en aumento sugiere que los TAs son hereditarios, con familiares de pacientes con TAs con un riesgo 7 a 12 veces mayor de desarrollar un TA.

Estudios gemelos han estimado una heredabilidad de AN entre el 33% y el 84% y de BN entre el 28% y el 83%. Actualmente se está investigando para identificar cromosomas, genes y proteínas específicos que pueden desempeñar un papel en el desarrollo de la AN y la BN.

Existen también factores neurobiológicos en los TAs que están siendo estudiados, pero es incierto si contribuyen al desarrollo de los TAs o son el resultado de las alteraciones fisiológicas causadas por los mismos.

Presentación clínica

La adolescencia es un período crítico del desarrollo y una ventana de vulnerabilidad durante la cual se pueden desarrollar los TAs. El desarrollo físico y cognitivo explosivo que se produce durante este período presta a diferencias sustanciales en la presentación de los TAs en niños y adolescentes; los pediatras son con frecuencia los profesionales de primera línea que diagnostican estos trastornos.

Un TA debe ser sospechado en un paciente de cualquier peso que se presenta con pérdida de peso, retraso en el crecimiento o retraso puberal inexplicable, conductas alimentarias restrictivas o anormales, vómitos recurrentes, ejercicio excesivo, problemas para aumentar de peso o preocupaciones por la imagen corporal.

Los pacientes más jóvenes son propensos a tener presentaciones atípicas; en lugar de la rápida pérdida de peso pueden presentar dificultad para ganar el peso o la altura esperados, y pueden no refrendar sus preocupaciones por la imagen corporal o participar en atracones de comida o comportamientos de purga.

Los varones y los niños y adolescentes que tienen sobrepeso u obesidad presentan mayor riesgo de diagnóstico tardío y complicaciones significativas; estas poblaciones requieren una mayor vigilancia por parte de los profesionales. Los adolescentes con enfermedades crónicas, especialmente con diabetes mellitus dependiente de insulina, también tienen un mayor riesgo de desarrollar TAs y deben ser examinados regularmente.

Ciertas herramientas de evaluación, como el cuestionario SCOFF breve (Tabla 1), aunque sólo validado en adultos, se utilizan en la atención primaria para el cribado de los TAs en adolescentes. Además, los profesionales deben evaluar a todos los pacientes en busca de conductas de alto riesgo, tales como dieta o ejercicio excesivo, y seguir sus trayectorias de crecimiento y el IMC para evaluar una posible pérdida de peso o una inadecuada ganancia de peso.

Si se sospecha un TA, es importante obtener una historia médica, familiar y social integral y una revisión completa de los sistemas y llevar a cabo un examen físico completo para evaluar la presencia de estigmas físicos y de complicaciones médicas asociados a los TAs (Tabla 2).

La obtención de la historia a partir del paciente y del cuidador (s) es importante; aunque se recomienda un tiempo a solas con el adolescente, la historia del cuidador (s) puede ser crucial para dilucidar conductas o cogniciones que el adolescente puede no reportar. Además, los profesionales deben considerar siempre un diagnóstico diferencial completo a la hora de evaluar a un paciente con un potencial TA (Tabla 3).

Diagnóstico

Se publicaron nuevos criterios diagnósticos para los TAs en el DSM-5, que se actualizaron en el 2013. Se realizaron cambios significativos en un esfuerzo para mejorar la agudeza y la precisión de los diagnósticos de TAs, y que potencialmente permitirán un tratamiento más específico.

Una limitación importante de la cuarta edición del DSM era la categoría diagnóstica de TANEs, que representó a la mayoría de los diagnósticos de TAs en gran parte de las series pediátricas. La categoría de TANEs era una categoría diagnóstica inespecífica que abarcaba un amplio espectro de TAs, incluyendo la AN subumbral, la BN subumbral, y el TA compulsivo (TAC).

Esta ambigüedad condujo a malentendidos sobre la importancia clínica del trastorno y la dificultad para elegir la terapia más eficaz. Para abordar estas cuestiones, el DSM-5 amplía los criterios de inclusión tanto para la AN como para la BN, el TAC es ahora un diagnóstico formal, y otros TAs han sido más clarificados.

Los adolescentes con AN a menudo se presentan con dramática pérdida de peso o crecimiento deficiente y pueden estar preocupados por la comida y el peso. La restricción de grupos enteros de alimentos (por ejemplo, vegetarianismo de nueva aparición) o de calorías, y el desarrollo de rituales de alimentación son comunes. Frecuentemente se niegan a comer alimentos que una vez han disfrutado, evitan las comidas con la familia y amigos, y hacen ejercicio en exceso de una manera rígida.

Los hitos puberales como el crecimiento lineal o los ciclos menstruales a menudo se ven afectados. Los criterios DSM-5 para AN consideran el peso y el crecimiento esperados en niños y adolescentes con respecto a las comparaciones con normas poblacionales. Describen una restricción de la ingesta de energía en relación a los requerimientos, lo que lleva a un peso corporal más bajo de lo esperado.

Además, los criterios conductuales se consideran equivalentes a los criterios cognitivos, equiparando el miedo a la ganancia de peso con el fracaso para ganar peso en el contexto de un bajo peso corporal o retraso del crecimiento.

La amenorrea ha sido eliminada como criterio porque su uso nunca fue validado y excluía a hombres, mujeres premenárquicas, y adolescentes que permanecían eumenorreicas a pesar del bajo peso corporal.

Finalmente, la distorsión de la imagen corporal o el enfoque inusual en el peso o la forma todavía se incluyen como criterios, pero no se requieren si el paciente persistentemente falla en reconocer la gravedad de su bajo peso corporal.

Tabla 2. Preguntas sobre la historia del paciente y hallazgos del examen físico en los Tas

La característica distintiva de la BN son los episodios de atracones recurrentes acompañados por conductas compensatorias inapropiadas. Un episodio de atracón objetivo implica comer más alimentos en un período discreto de tiempo que los que comería la mayoría de la gente, acompañado de un sentimiento de pérdida de control.

Los criterios DSM-5 para BN requieren episodios objetivos de atracones y conductas compensatorias subsecuentes al menos una vez por semana durante 3 meses. Los pacientes con BN pueden tener cualquier peso y, a menudo tienen fluctuaciones en el mismo debido a variaciones en los líquidos.

Los cuidadores o compañeros pueden notar el desarrollo de cambios de humor, comportamientos subrepticios (por ejemplo, aumento del tiempo en el baño después de comer, alimentos escondidos), o  períodos de ayuno o de ejercicio excesivo.

Tabla 3. Diagnóstico diferencial de los Tas

La característica distintiva entre el TAC y la BN es que los episodios de alimentación compulsiva no están asociados con conductas compensatorias inapropiadas. Los pacientes con TAC y BN manifiestan una marcada angustia con respecto a los atracones y con frecuencia comen compulsivamente en secreto. La frecuencia de la recurrencia de los episodios de atracones se disminuyó en el DSM-5 de forma similar a la BN.

Nuevas categorías adicionales en el DSM-5 con probabilidades de impacto son el trastorno de ingesta alimentaria restrictiva con evitación, otras conductas alimentarias y TAs especificados, y otras conductas alimentarias y TAs no especificados.

El trastorno de ingesta alimentaria restrictiva con evitación no es raro en niños y comprende una variedad de conductas alimentarias restrictivas (por ejemplo, fobias de deglución, aversiones texturales) que no implican un temor a aumentar de peso o cogniciones distorsionadas pero que conducen a un deterioro físico y emocional significativo.

Otras conductas alimentarias y TAs especificados se refiere a la AN atípica (AN con peso normal), la BN subumbral, el desorden de purga, y el síndrome del comedor nocturno. Otras conductas alimentarias y TAs no especificados comprende otros TAs clínicamente significativos que no encajan en las categorías anteriores.

Complicaciones

Los TAs pueden afectar a todos los sistemas orgánicos, y las complicaciones pueden ocurrir con cualquier peso. Es importante para los profesionales actuar con rapidez y decisión cuando sospechan un TA en todos los pacientes para evitar complicaciones y potencial cronicidad.

Complicaciones cardiovasculares

Las complicaciones cardíacas son frecuentes; los pacientes con TAs suelen presentar bradicardia, hipotensión, arritmias, y cambios en la variabilidad de la frecuencia cardíaca.

La hipotensión y los cambios posturales en la frecuencia cardíaca y la presión arterial pueden resultar de la disminución de la masa cardíaca que conduce a disfunción sistólica, además de la depleción de volumen y la disfunción autonómica. Los síntomas físicos asociados pueden incluir dolor de cabeza, presíncope, síncope e intolerancia al ejercicio, aunque los pacientes son con frecuencia asintomáticos, incluso en cara a una inestabilidad profunda de los signos vitales.

Los pacientes con purga crónica tienen riesgo de cardiomiopatía, y hasta un tercio de los pacientes hospitalizados con AN tienen prolapso de la válvula mitral y derrame pericárdico. Varios estudios pequeños han demostrado una reversibilidad casi completa tanto de los trastornos estructurales como funcionales, aunque el abuso de ipecacuana puede conducir a un cardiomiopatía irreversible. Las complicaciones cardíacas graves no son exclusivas de la AN sino que también se ven en otros TAs con peso normal, particularmente la AN y la BN atípicas.

Complicaciones gastrointestinales

Pueden ocurrir complicaciones gastrointestinales secundarias a desnutrición, vómitos, o atracones. Las complicaciones secundarias a la desnutrición incluyen retraso del vaciado gástrico, constipación, transaminitis leve, dislipidemias, y síndrome de la arteria mesentérica superior. Los pacientes que vomitan tienen riesgo de esofagitis, y en casos severos, de ruptura esofágica y neumomediastino.

Pueden presentarse con reflujo, hematemesis o tumefacción parotídea. Los pacientes con AN suelen reportar distensión abdominal, náuseas y plenitud postprandial. Los pacientes con alimentación compulsiva o atracones están en riesgo de dilatación gástrica o ruptura gástrica y rara vez de pancreatitis.

Alteraciones electrolíticas

Las alteraciones electrolíticas se producen en los pacientes que incurren en vómitos, abuso de laxantes o uso de diuréticos, siendo las más frecuentes la hipokalemia y la hipofosfatemia. Puede desarrollarse alcalosis metabólica hipoclorémica en pacientes que vomitan, y puede desarrollarse acidosis metabólica hiperclorémica en los pacientes que abusan de los laxantes. Los pacientes con desnutrición están en riesgo de síndrome de realimentación durante el tratamiento, que incluye hipofosfatemia, hipokalemia e hipomagnesemia.

Complicaciones endocrinológicas

Los pacientes con AN típicamente tienen supresión hipotalámica con niveles de gonadotrofina y hormonas sexuales bajos o normales bajos. Las niñas y niños pueden cursar con crecimiento lineal desacelerado, retraso o regresión puberal, y la disfunción menstrual es común en las mujeres. Se observan niveles bajos de Factor de Crecimiento Insulina Símil tipo I y niveles bajos a normales bajos de tiroxina y triyodotironina. El síndrome del eutiroideo enfermo puede verse en pacientes con desnutrición severa y resuelve con la inversión del estado de desnutrido.

Los adolescentes con TAs también tienen riesgo de reducción de la densidad mineral ósea principalmente debido a una ingesta nutricional deficiente, al IMC bajo, y a la reducción de la masa grasa. La leptina juega un papel clave en la homeostasis energética, y los niveles son bajos en estados de desnutrición.  Un estudio reciente demostró que si los niveles de leptina se normalizan, la función menstrual y tiroidea y los marcadores óseos mejoran en la amenorrea hipotalámica.

Complicaciones renales

Los pacientes con TAs pueden desarrollar deshidratación e insuficiencia renal debido a la severa restricción de fluidos o a los vómitos. Otras anormalidades renales incluyen piuria y,  menos comúnmente, proteinuria y hematuria, que mejoran con la hidratación y la reversión de la malnutrición. Los pacientes con AN pueden perder la capacidad de concentración renal, lo que puede resultar en una alta eliminación de orina y mediciones de gravedad específica inexactas en los análisis de orina.

Alteraciones hematológicas

Se observa hipoplasia de la médula ósea en los TAs con bajo peso, principalmente leucopenia y anemia, con casos raros de trombocitopenia. No se considera que la leucopenia aumente el riesgo de infección, y todas las discrasias resuelven con la inversión de la desnutrición. Es importante evaluar la deficiencia de hierro y de vitamina B12 en pacientes anémicos debido a que estas son fácilmente revertidas con la suplementación. Por último, cuando se evalúa una enfermedad sistémica, es importante señalar que los pacientes desnutridos suelen tener una baja velocidad de sedimentación, generalmente debajo de 5 mm/h.