Hipertensión arterial en pacientes pediátricos

El problema clínico

La prevalencia de hipertensión arterial en niños y adolescentes ha ido en aumento en todo el mundo en forma conjunta con el marcado aumento de la prevalencia de la obesidad entre los jóvenes. Sin embargo, la mejor manera de identificar la hipertensión y a los jóvenes que están en mayor riesgo de hipertensión todavía se está debatiendo.

Los datos normativos de presión sanguínea más recientes sobre lactantes, niños y adolescentes en los Estados Unidos provienen del cuarto informe del Grupo de Trabajo sobre Hipertensión Arterial en Niños y Adolescentes del Programa Nacional de Educación en Hipertensión Arterial, en adelante denominado grupo de trabajo, publicado en el 2004.

El informe presentó una reclasificación de los niveles de presión sanguínea y se introdujo el concepto de prehipertensión en niños y adolescentes, así como la prehipertensión fue añadida como una categoría para adultos en el informe del 2003 del Comité Nacional Conjunto de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial 7 (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, JNC 7). La versión posterior de ese informe, el JNC 8, la cual fue lanzada hace poco, todavía incluye esta categoría. La presión arterial de una persona a menudo sigue a un percentilo dado a través del tiempo; este fenómeno se llama "seguimiento".

El grupo de trabajo considera que al cambiar la definición de hipertensión temprana, la concientización acerca de la hipertensión aumentaría, con esfuerzos resultantes en mejoras en la intervención, la prevención, o ambas.
Las normas de presión arterial en niños y adolescentes (y los puntos de corte asociados para la prehipertensión y la hipertensión) varían de acuerdo a los percentilos para edad y altura.

Las normas estadounidenses se determinaron sobre la base de datos de más de 60.000 niños, incluidos los datos de la actualización del grupo de trabajo más reciente, que añade información de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (National Health and Nutrition Examination Survey) de 1999-2000.

Por cada año de edad (hasta los 17 años), las tablas del grupo de trabajo enumeran los percentilos 50, 90, 95, y 99 para la presión arterial sistólica y diastólica para los niños que están en el percentilo 5, 10, 25, 50, 75, 90 y 95 para la altura. Debido a que algunos estudios han demostrado una falta de reconocimiento sustancial de la presión arterial elevada en los niños en la práctica de rutina, se han desarrollado versiones simplificadas de estas tablas, aunque no validadas, para ayudar a los médicos a identificar a niños y adolescentes en situación de riesgo (Tabla 1).

La hipertensión se diagnostica en un niño o adolescente si la presión arterial sistólica o diastólica está por encima del percentilo 95 para el sexo, la edad y la altura en tres o más ocasiones. La prehipertensión se define como una presión arterial sistólica o diastólica media en o por encima del percentilo 90 pero por debajo del percentilo 95 (Tabla 2) o si la presión arterial es de 120/80 mm Hg o mayor, incluso si este valor está en o por debajo del percentilo 90. La hipertensión en etapa 1 se define como presión arterial entre el percentilo 95 y el 99 más 5 mm Hg, y la hipertensión en etapa 2 se define como presión arterial por encima del percentilo 99 más 5 mm Hg.

En un estudio que involucró tres mediciones de presión arterial en niños escolares de Houston que tenían entre 11 y 17 años de edad, el 19% de ellos tenían presión sanguínea elevada (15.7% tenían pre hipertensión, y 3,2% tenían hipertensión). La presión arterial elevada es más común entre los niños que tienen sobrepeso u obesidad que entre los niños de peso normal.

Un estudio que comparó los niveles de presión sanguínea en niños y adolescentes de varios países mostró tasas de presión arterial elevada tan altas como 17,3% en Brasil, 12,3 al 15,1% en Grecia, y 13,8% en los Estados Unidos. Los datos disponibles sugieren que si la presión arterial elevada se define como presión arterial de más de 120/80 mm Hg, aproximadamente el 15% de los adolescentes tienen esta condición.

La utilidad de la identificación de niños que han aumentado su presión arterial ha sido cuestionada. Sin embargo, los datos sugieren que la lesión de órganos diana está presente en el momento del diagnóstico en un número sustancial de niños con esta condición. Por ejemplo, algunos estudios indican que la hipertrofia ventricular izquierda está presente hasta en el 40% de los adolescentes que han recibido recientemente el diagnóstico de hipertensión. El aumento de las tasas de muerte, insuficiencia cardíaca prematura, enfermedad coronaria, y rigidez vascular entre las personas menores de 55 años de edad ha sido asociado con la presión arterial elevada en la infancia y la adolescencia.

Estrategias y evidencia

Evaluación
Muchos pediatras utilizan en sus consultorios, clínicas y hospitales dispositivos oscilométricos en lugar de esfingomanómetros manuales para medir la presión arterial; sin embargo, las normas del grupo de trabajo proceden de mediciones obtenidas con este último.

Los dispositivos oscilométricos miden las oscilaciones en la pared arterial y luego derivan los niveles de presión sanguínea sistólica y diastólica con el uso de algoritmos propios. Estos dispositivos tienden a sobreestimar el nivel de la presión arterial sistólica, aunque ocasionalmente pueden subestimarlo. Si se encuentra que los niveles de presión arterial tienden a elevarse con el uso de un dispositivo oscilométrico, deben obtenerse mediciones manuales con un manguito de tamaño apropiado.

Generalmente se obtienen tres mediciones de presión sanguínea durante cada consulta, y se calcula la media de las tres mediciones; para confirmar la hipertensión se requieren lecturas altas de tres encuentros separados, a menos que la presión sanguínea sea extremadamente elevada, en cuyo caso se indica evaluación rápida.

El monitoreo ambulatorio de la presión arterial está indicado si no está claro si la presión arterial está elevada la mayor parte del tiempo (y si es así, la magnitud de la elevación) o si el paciente tiene hipertensión de "guardapolvo blanco" (presión arterial elevada sólo en el consultorio del médico) o hipertensión "enmascarada" (presión sanguínea normal en el consultorio del médico, pero elevada en otros lugares).

El grupo de trabajo recomienda considerar el monitoreo ambulatorio de la presión arterial en estas circunstancias, así como en pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica, hipertensión episódica, o disfunción autonómica. Estudios realizados en clínicas de referencia para la evaluación de la hipertensión en niños y adolescentes han indicado que alrededor del 30 a 40% de los niños que se derivan para evaluación de la presión arterial elevada en el ámbito clínico, en realidad pueden tener hipertensión de “guardapolvo blanco”. El alcance de la evaluación de un niño con hipertensión debe estar guiado por la gravedad del aumento de la presión arterial y la edad del niño (Tabla 2).

Cuanto más pequeño sea el niño, mayor es la probabilidad de que sea identificada una causa definible del aumento de la presión arterial. Entre los niños mayores de 10 años de edad, la hipertensión primaria es mucho más probable que la hipertensión secundaria, sobre todo si el paciente tiene sobrepeso o es obeso, tiene un historial familiar de hipertensión, o ambos.

La evaluación debe incluir la comprobación de antecedentes, la historia clínica, medicamentos recetados, antecedentes familiares y factores de riesgo del paciente, incluyendo la dieta, los patrones de sueño, y el nivel de actividad. Los estimulantes para el tratamiento del trastorno por déficit de atención pueden aumentar la presión arterial, aunque los datos indican que el aumento es generalmente de 5 mm Hg o menor.

Los médicos deben preguntar sobre el uso de otros agentes que pueden aumentar la presión arterial (por ejemplo, pseudoefedrina), así como sobre el abuso de sustancias y el hábito de fumar. El examen físico debe centrarse en los signos de una afección subyacente que cause hipertensión y en la evidencia de daño de órgano blanco. La presión arterial debe medirse en las extremidades superiores e inferiores para la detección de la coartación, y estas mediciones deben obtenerse mientras el paciente está sentado y mientras está en decúbito o posición de pie, para descartar los cambios posturales en la presión arterial. En la Tabla 3 se resumen las evaluaciones adicionales recomendadas por el grupo de trabajo.

La evaluación de la hipertensión en niños y adolescentes es generalmente progresiva. Además de una historia clínica cuidadosa y el examen físico, se recomienda una evaluación de etapa 1 para identificar o descartar causas comunes de hipertensión secundaria en pacientes con presión arterial que está persistententemente en o por encima del percentilo 95 y en pacientes con diabetes, enfermedad cardíaca, y otras enfermedades crónicas si la presión arterial está por encima del percentilo 90.

Esta evaluación incluye pruebas básicas de laboratorio (medición de los niveles de nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina y electrolitos; un laboratorio sanguíneo completo, y un análisis de orina y urocultivo y ecografía renal para evaluar cicatrices renales, asimetría renal, y anomalías congénitas. Alrededor del 80% de los casos de hipertensión secundaria en los niños se atribuyen a enfermedad renal, y otro 10% a enfermedad renovascular.

También se debe evaluar la masa ventricular izquierda; la interpretación debe tener en cuenta la altura del paciente, la superficie corporal, y el nivel de su condición física. En un estudio con pacientes de 5 a 18 años de edad, el índice de masa ventricular izquierdo (un índice ajustado a la altura) fue significativamente mayor en aquellos con lecturas de presión arterial ambulatoria en rangos de  hipertensión o prehipertensión que en los pacientes normotensos.

Un examen oftalmológico detallado también es informativo en la evaluación de la hipertensión pediátrica, ya que los resultados en cuanto a la presencia o ausencia de retinopatía hipertensiva ayuda en la toma de decisiones terapéuticas. Pueden verse cambios arteriolares tempranos en niños con hipertensión. En un estudio transversal que involucró la evaluación del diámetro de la retina en dos cohortes de base poblacional de niños escolares sanos de 6 a 8 años de edad (una en Australia y otra en Singapur), 34 niños en los cuartiles de presión sanguínea más altos tuvieron significativamente mayor estrechamiento de las arteriolas que aquellos en los cuartiles más bajos.

Los escasos datos disponibles indican un aumento de la prevalencia de problemas de aprendizaje en niños con hipertensión leve a moderada, en comparación con los controles. Actualmente está en curso un estudio multicéntrico para confirmar estos hallazgos. Otros datos indicaron aumento del grosor de la íntima-media carotídea (que se considera que es un marcador de la aterosclerosis en adultos) en niños con hipertensión, en comparación con los controles. Sin embargo, ni las pruebas neurocognitivas ni la determinación del grosor de la íntima-media carotídea están incluidas en las guías actuales para la evaluación clínica de rutina.