Lesiones cutáneas en un paciente con enfermedad relacionada con Ig G4

La enfermedad relacionada a IgG4 (IgG4-RD) es una condición reconocida recientemente que afecta múltiples órganos, incluyendo el páncreas, glándulas lacrimales y salivares, tiroides y conductos biliares.  El compromiso cutáneo es raro.

Reporte

Se presenta un hombre de 55 años con antecedentes de lesiones cutáneas múltiples, pruriginosas, en tronco y miembros.  Estaba recibiendo prednisolona por 6 meses por pancreatitis autoinmune diagnosticada en otra institución.  El diagnóstico de pancreatitis autoinmune, una forma de enfermedad relacionada a IgG4, se ha basado en niveles marcadamente elevados de IgG4 (931 mg/dL; normal rango 4.8-105 mg/dL) y la evidencia de la tomografía computada y colangiopancreatografía, mostrando edema de páncreas con constricción del conducto pancreático.
 
Las lesiones del paciente resolvieron luego de administrar prednisolona 40 mg/día 6 meses previos, pero reapareció y empeoró luego de disminuir la dosis de prednisolona a 5 mg/día.
El exámen físico reveló múltiples, placas rojas a marrones, algunas de las cuáles contenían nódulos y pápulas, en la espalda del paciente, glúteos, brazos y piernas.
Se sospechó una asociación entre las lesiones cutáneas y la pancreatitis autoinmune, pero el exámen histopatológico de la biopsia no fue concluyente.

Las lesiones no respondieron a fototerapia UVB de banda angosta ni a corticoides tópicos potentes, pero disminuyeron al comenzar con prednisolona 20 mg/día.
Luego se bajó prednisolona a 5 mg/día.  Sin embargo, consultó nuevamente con recurrencia de la enfermedad cutánea, apareciendo placas múltiples, rojas a marrones y pápulas en los glúteos, similares a la presentación inicial, pero con mayor profundidad a la palpación (Fig 1 a, b). 
Se observó una masa subcutánea grande de 120 mm con pápulas en su superficie en el codo izquierdo (Fig 1 c).  Las investigaciones de laboratorio revelaron (tabla 1) niveles elevados de IgG sérica y de IgG4, y elevación modesta de IgG1.  El nivel de IgG4 fue aproximadamente 6 veces mayor que el máximo del valor normal, y el nivel de IgE estaba incrementado.  Los tests de función renal y hepática eran normales, y los anticuerpos antinucleares ausentes.

Se sospechó recurrencia de enfermedad relacionada a IgG4, y se repitió la biopsia que se tomó del glúteo de paciente.
El exámen histopatológico usando hematoxilina y eosina mostró infiltrado perivascular y perianexial nodular y fibrosis en la dermis.  Casi todas las células eran linfocitos, células plasmáticas, y eosinófilos (Fig 2). 
La inmunohistoquímica reveló linfocitos CD3 y CD20 positivos.  Casi todas las células plasmáticas eran positivas para IgG, y más de la mitad de las células eran IgG 4 positivas (Fig 3).
Basado en los hallazgos clínicos e histopatológicos, se diagnosticó como una presentación cutánea de enfermedad relacionada a IgG4.  Las lesiones cutáneas disminuyeron luego de incrementar la prednisolona a 20 mg/día.  Se disminuyó la dosis 10% cada 1-2 meses, hasta que la enfermedad se controló con una dosis de 7 mg/día.  Debido a que los síntomas de la pancreatitis autoinmune estuvieron ausentes desde la consulta inicial de paciente, se ajustó la dosis de prednisolona acorde a su enfermedad cutánea.

La enfermedad relacionada a IgG4 es una enfermedad reconocida recientemente aceptada en la última década.  El primer reporte describió altos niveles séricos de IgG4 en pacientes con pancreatitis esclerosante, y desde entonces, se han sugerido varios nombres para la misma condición.  Recientemente, se propuso el término “enfermedad relacionada a IgG4” para comprender un número de diferentes enfermedades que comparten la misma patología.
Las lesiones cutáneas como síntoma de enfermedad relacionada con IgG4 son raras.  Sato y col reportaron una serie de casos de 10 pacientes con enfermedad relacionada a IgG4 asociada a lesiones cutáneas, y se han reportado otros casos individuales.

En la mayoría de los casos, los pacientes eran de mediana edad u hombres ancianos.  La mayoría de las lesiones cutáneas se concentraban en cabeza y cuello, especialmente en el área periauricular.  Las lesiones cutáneas se manifestaban como placas, nódulos, masas y eritema.  Las características clínicas del presente caso era similar a los casos reportados previamente, pero pocos casos han documentado lesiones cutáneas en tronco y miembros.

A diferencia de este caso, en los 3 casos reportados previamente no se demostró claramente la evidencia histopatológica de enfermedad relacionada con IgG4 en estas áreas.  La terapia con prednisolona oral ha sido exitosa para el tratamiento de enfermedades relacionadas a IgG4, independientemente del órgano involucrado.
Masaki y col trataron 38 casos de enfermedades relacionadas a IgG4  pancreatitis, nefritis intersticial y neumonitis intersticial con prednisolona oral; la enfermedad se manejó exitosamente con una dosis de mantenimiento de 2.5-10 mg/día en 37 de los 38 pacientes.
Este caso fue similar a otros reportes de casos que describen una buena respuesta a corticoids orales pero recurrencia de la enfermedad después de bajar la dosis.  Las lesiones cutáneas no respondieron a los corticoides tópicos.

Es común el compromiso de múltiples órganos en la  enfermedad relacionada a IgG4.
La severidad de la enfermedad puede variar con cada órgano afectado, por lo tanto debería usarse una dosis apropiada de prednisolona para tratar la enfermedad más severa.  En este caso, la dosis de 5 mg/día de prednisolona fue suficiente para manejar la pancreatitis autoinmune del paciente pero no para controlar la enfermedad cutánea.
El rol de la IgG4 en la patogénesis de enfermedad relacionada a IgG4 permanece poco claro, aunque se ha implicado en la patogénesis de la enfermedad, la producción de IgG4 en células B secundaria a respuesta T helper 2.

En este caso, los niveles séricos de IgG4 fluctuaron en respuesta a prednisolona, y se correlacionó parcialmente pero no coincidió con la severidad de la enfermedad cutánea, implicando que la IgG4 no contribuye directamente a los síntomas cutáneos.  Este caso destaca la necesidad de controlar la disminución de prednisolona cuidadosamente para evitar recurrencia de las lesiones cutáneas y el que los niveles de IgG4 no son necesariamente un indicador confiable de la actividad de la enfermedad cutánea.
El caso presentado fue una enfermedad relacionada a IgG4 con compromiso cutáneo.  Según el conocimiento de los autores, el presente caso es el primero reportado con distribución cutánea extensa, y presenta un análisis de la relación entre los niveles de IgG4 y la severidad de las lesiones cutáneas.
El compromiso cutáneo en enfermedad relacionada a IgG4 es raro.  Las lesiones se presentan principalmente en cabeza y cuello, pero puede manifestarse en tronco y miembros.  Las lesiones cutáneas de enfermedad relacionada a IgG4 responden bien a prednisolona oral, pero recurre generalmente durante su disminución.  Es importante el nivel sérico de IgG4 para el diagnóstico, pero el caso actual muestra que no necesariamente se correlaciona con la severidad de la enfermedad.



Figura 1:  Apariencia clínica de las lesiones cutáneas. (a) Placas múltiples, rojas a marrones y pápulas; (b) una vista cercana de las lesiones en glúteo derecho; (c) una masa grande subcutánea con pápulas en la superficie, presente en codo izquierdo.