IECA en pacientes con Infarto Agudo de Miocardio

Introducción
Numerosos trabajos publicados a partir de 1990 confirmaron los beneficios cardiovasculares, asociados con el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA) se introdujeron posteriormente.

En función de los resultados de dos estudios clínicos aleatorizados, el Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan (OPTIMAAL) y el Valsartan in Acute Myocardial Infarction (VALIANT), que analizaron los efectos clínicos de los ARA en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), las normativas vigentes establecen que en estos enfermos, los IECA representan la primera opción de terapia, en tanto que los ARA deben reservarse para los pacientes con intolerancia a los IECA.

El objetivo del presente estudio fue comparar los beneficios a largo plazo del tratamiento con IECA y ARA en una amplia cohorte de enfermos con IAM, registrados en el Osaka Acute Coronary Insufficiency Study (OACIS).

Pacientes y métodos

El OACIS fue un estudio prospectivo, multicéntrico y de observación, en el cual se incluyeron todos los pacientes con IAM asistidos en 25 hospitales de la región de Osaka, en Japón.

El diagnóstico de IAM se basó en los criterios de la Organización Mundial de la Salud, es decir en presencia de dos de los siguientes tres criterios: dolor o malestar precordial de 30 minutos o más de duración; elevación del segmento ST > 0.1 mV en al menos una derivación estándar o dos derivaciones precordiales y aumento de los niveles séricos de la creatina fosfoquinasa, más de dos veces por encima de los valores normales. Se tuvieron en cuenta las características sociodemográficas, los antecedentes clínicos, las intervenciones terapéuticas y los eventos clínicos intrahospitalarios.

La cohorte para el presente análisis abarcó 4 425 enfermos con IAM tratados con IECA al momento del alta, 2 158 pacientes dados de alta con terapia con ARA y 2 442 sujetos que no recibieron IECA ni ARA. En los análisis de regresión se evaluaron 3 784 y 1 779 pacientes tratados con IECA o ARA, respectivamente. Luego de la aplicación de puntajes de propensión (PP), se comparó la evolución de 1 634 enfermos en cada uno de esos grupos.

El criterio principal de valoración fue la mortalidad por cualquier causa; la internación por insuficiencia cardíaca y los índices de nuevos IAM no fatales fueron criterios secundarios de valoración. El seguimiento se prolongó durante cinco años.

Las variables categóricas se compararon con pruebas de Chi al cuadrado, en tanto que las continuas se analizaron con pruebas de Kruskal-Wallis (para las comparaciones entre los IECA, los ARA y la no indicación de inhibidores del sistema renina-angiotensina [ISRA]) y con pruebas de Wilcoxon (en las comparaciones entre los enfermos tratados con IECA y ARA). Los índices de eventos se estimaron con curvas de Kaplan-Meier; las diferencias se analizaron con pruebas de orden logarítmico.

Las estimaciones se repitieron en los enfermos que no presentaron eventos adversos en los dos primeros años posteriores al alta. Mediante modelos de regresión de Cox, con ajuste según el sexo, se calcularon los hazard ratio (HR) en los enfermos tratados con IECA o ARA respecto de 2 442 pacientes que no recibieron ISRA.

Con la finalidad de reducir el sesgo asociado con la variabilidad basal al máximo posible, los PP se utilizaron en combinación con los modelos de regresión de Cox. Se aplicó ponderación por probabilidad inversa de tratamiento (inverse probability of treatment weighting [IPTW]), basada en los PP, para reducir el sesgo asociado con los intervalos hasta los eventos.

Para la estimación de los PP se utilizaron modelos de regresión logística con ajuste según la edad, el sexo, el índice de masa corporal (IMC), la presencia de diabetes, hipertensión arterial y dislipidemia, los antecedentes de infarto agudo de miocardio, la clasificación de Killip, la terapia de reperfusión y el tratamiento con betabloqueantes (BB), antagonistas de los canales de calcio, estatinas, diuréticos y antiagregantes plaquetarios.

Resultados
Los enfermos tratados con IECA tuvieron índices más bajos de prescripción de otras terapias recomendadas (por ejemplo BB y estatinas), al momento del alta. Sin embargo en la cohorte por PP, las características de los enfermos fueron similares. Los índices de prescripción de ARA se incrementaron anualmente, hasta 2007, y descendieron posteriormente. En 2010, alrededor del 80% de los enfermos fue tratado con ISRA al momento del alta.

Durante la mediana de seguimiento de 3.9 años se registraron 661 defunciones (en el grupo sin ISRA: 231; entre los enfermos medicados con IECA: 293, y en el grupo de pacientes tratados con ARA: 137), 512 internaciones por insuficiencia cardíaca (174, 250 y 88, respectivamente) y 375 nuevos IAM no fatales (85, 200 y 90, en el mismo orden). Las curvas de Kaplan-Meier revelaron que tanto los IECA como los ARA se asociaron con mejor supervivencia a los cinco años, en comparación con los enfermos sin ISRA.

Los modelos de regresión, con ajuste según la edad y el sexo, revelaron disminuciones significativas de la mortalidad a los cinco años, respecto de la falta de uso de ISRA: HR ajustado [HRa] = 0.70; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.58 a 0.83; p < 0.001 para los IECA y HRa = 0.79; IC95%: 0.64 a 0.98; p = 0.03 para los ARA). Sin embargo, la terapia con IECA se asoció con índices significativamente más bajos de mortalidad a los cinco años, respecto del tratamiento con ARA.