Adenoamigdalectomía por apneas y crecimiento

Una adecuada trayectoria de crecimiento es una medida importante de la salud en los niños. La falta de crecimiento se ha informado con frecuencia (27%-56%) en los niños con síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). La hipertrofia adenoamigdalar es la causa principal de SAOS en los niños, y por lo general se trata con adenoamigdalectomía (AT).

Se reportó que la AT es un acelerador del peso en niños con falla de crecimiento (FC), pacientes con peso normal, individuos obesos, y lactantes. La mayoría de los estudios también demostraron un aumento en la tasa de crecimiento en altura después de la AT por SAOS, pero otros estudios no informaron diferencias significativas.

Mientras que el aumento de peso acelerado post-AT es probablemente beneficioso en el contexto de una FC, un aumento exagerado en la adiposidad en niños con sobrepeso podría aumentar el riesgo de recurrencia de SAOS y la morbilidad relacionada con la obesidad.

El presente estudio utilizó datos antropométricos longitudinales a gran escala, se trata de un ensayo controlado aleatorizado de AT para SAOS verificado por polisomnografía en una muestra diversa de niños pre púberes. El objetivo primario del estudio fue determinar si la AT por SAOS conducía al aumento de peso en los niños a través de un amplio rango del índice de masa corporal (IMC).

El objetivo secundario fue evaluar la influencia de la raza, el peso inicial, la gravedad del SAOS, y el SAOS residual en el crecimiento después de la AT. Identificar a los niños en riesgo de obesidad después de la AT tiene una importancia considerable debido a las consecuencias adversas de la obesidad infantil.

Métodos
 
Muestra del Estudio y Reclutamiento
Se publicó una descripción detallada de este estudio multicéntrico, simple ciego, controlado, aleatorizado de AT para SAOS en los niños y se reportaron los resultados cognitivos y conductuales primarios. La influencia de la AT en el crecimiento fue a priori un resultado secundario para este estudio. En pocas palabras, los niños referidos para evaluación por SAOS, hipertrofia amigdalar, o ronquidos frecuentes fueron reclutados principalmente en pediatría general, en las clínicas de otorrinolaringología y de sueño, así como de otras fuentes comunitarias entre enero de 2008 y septiembre 2011.

Los niños fueron elegibles para ingresar al estudio si tenían entre 5 y 9,9 años, si tenían historia de ronquidos, hipertrofia amigdalar, y si fueron considerados como candidatos quirúrgicos para AT por un otorrinolaringólogo.

Los criterios de exclusión fueron: antecedentes de amigdalitis de repetición, obesidad extrema (IMC z score ≥ 3), tratamiento por FC, medicamentos para trastornos psiquiátricos o de comportamiento (incluyendo el trastorno de hiperactividad con déficit de atención), retrasos en el desarrollo que requirieran adaptación en la escuela, y condiciones genéticas conocidas, cráneo faciales, neurológicas o trastornos psiquiátricos que pudieran afectar a las vías respiratorias, la cognición o el comportamiento.

Los niños fueron evaluados además por polisomnografía estandarizada (PSG). Los niños elegibles para participar del estudio fueron aquellos que tenían SAOS definido como un índice de apnea-hipopnea obstructiva (apnea-hypopnea index - AHI) entre 2 y 30/hora o un índice de apnea obstructiva entre 1 y 20/hora, y sin prolongación del tiempo de desaturación de oxígeno (saturación arterial de oxígeno [SpO2], < 90% que fue < al 2% del tiempo total de sueño).

Los niños fueron asignados al azar para adenoamigdalectomía temprana (ATt); cirugía dentro de las 4 semanas de la aleatorización u observación expectante con tratamiento de apoyo (Watchful Waiting with Supportive Care - WWSC). La repetición de la PSG y la antropometría se realizaron aproximadamente 7 meses después de la randomización. El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de cada institución. Se obtuvo el consentimiento informado de los cuidadores, y el asentimiento de los niños ≥7 años.
 
Protocolo
Se obtuvieron mediciones antropométricas al inicio del estudio y a los 7 meses de seguimiento utilizando un protocolo estandarizado por personal centralmente capacitado y certificado.

Las mediciones fueron realizadas por un equipo de 2 miembros, que incluía un "medidor" y un "registrador". Todos los niños fueron sometidos a la PSG en el laboratorio por técnicos del estudio certificados de acuerdo con un protocolo estandarizado, utilizando sensores similares, y siguiendo a la Academia Americana de Guías de Medicina del Sueño. El AHI se definió como el número de apneas obstructivas e hipopneas por hora de sueño.

El índice de la excitación se definió como el número de despertares electrocorticales por hora de sueño. Se definió el índice de desaturación de oxígeno (IDO) como el 3% de desaturaciones de oxígeno por hora de sueño. La duración del sueño y los niveles de actividad física de cada niño se determinaron mediante un cuestionario a los padres en la visita inicial. Las definiciones de la clasificación de peso se basan en percentilos para edad y sexo de la siguiente manera: FC < percentilo 5; normal ≥ 5 y < 85; sobrepeso ≥ 85 y  < 95; y obesidad ≥ 95.
 
Consideraciones Estadísticas
Las comparaciones demográficas, el sueño, la actividad, y los datos polisomnográficos dentro y entre los grupos se realizaron mediante el uso de prueba t no apareados o x2 y la prueba exacta de Fisher. El resultado primario fue el cambio en la puntuación del score z del IMC, con análisis secundarios examinando el cambio en el IMC absoluto, el peso, el score z de peso, la altura, el score z de altura y las velocidades del IMC y del peso (cambio en la variable por tiempo en años).

El análisis primario fue la intención de tratar, el análisis de la comparación de los resultados antropométricos en niños asignados al azar para ATt frente a WWSC (señaladas como el cambio de intervalo entre los grupos). Los análisis se ajustaron por factores que incluyeron el sitio, la edad (5 a 7 vs 8 a 9 años), raza (afroamericanos versus otra), el estado de peso de referencia de línea de base (sobrepeso versus no sobrepeso), el género, la estación y la línea de base AHI.

Se utilizó una serie de modelos de regresión multivariable para considerar también las posibles influencias de la actividad física, la duración del sueño, y diversos índices polisomnográficos. Los análisis secundarios también examinaron grupos definidos de acuerdo a la terapia recibida (ATt frente a WWSC) y de acuerdo con la resolución del SAOS en el seguimiento (AHÍ < 2/hora y AHÍ < 1/hora) y probados para la presencia de modificaciones del efecto del tratamiento del grupo con la raza, la edad, el estado del peso y el género.

Los análisis se realizaron para las primas y score z de peso, talla e IMC. Las diferencias de grupo se analizaron de 3 maneras; el análisis como intención de tratar, como un análisis basado en el tratamiento real recibido, y de acuerdo con la resolución del SAOS.

Las variables con distribuciones de registro muy asimétricas se transformaron para el análisis. Los análisis exploratorios se realizaron utilizando la duración reportada de sueño, la duración diaria de actividad, y las variables polisomnográficas. Debido al gran número de valores de 0, el porcentaje de tiempo con una saturación de oxígeno < al 90% se incluyó en los modelos como una variable binaria (0 vs 0,0). Los análisis se realizaron mediante el uso de SAS 9.3 (SAS Institute, Inc, Cary, NC).

Resultados

Los datos antropométricos de base, de sueño, y las características de la actividad del inicio no fueron significativamente diferentes entre los grupos de intervención. Aproximadamente la mitad de los sujetos tenían sobrepeso u obesidad. Se disponía de datos de seguimiento antropométricos para el 98% de los participantes.

Solo 14 niños fueron considerados como FC al inicio del estudio (7 ATt, 7 WWSC). Los análisis iniciales indicaron que los patrones de cambio de crecimiento fueron similares para niños con FC, para niños con peso normal, y para niños con sobrepeso y obesos. Por lo tanto, los datos de clasificación de peso se presentaron como una variable binaria, sin sobrepeso (< percentilo 85) y sobrepeso u obesidad (≥ al percentilo 85).

Los datos polisomnográficos basales no fueron significativamente diferentes entre los grupos de intervención. En el seguimiento, el grupo ATt tuvo una mayor reducción en comparación con el grupo WWSC en el AHI, índice de despertares, movimientos oculares rápidos (REM), IDO, y porcentaje de tiempo de sueño con saturación de oxígeno < 95%.

Peso / IMC
El peso, los score z de peso, los score z del IMC y el IMC aumentaron durante el intervalo del estudio en ambos grupos (ATt y WWSC). Después de ajustar por el estado del peso de referencia y otras variables, el modelo de regresión demostró que la ATt se asoció con un aumento significativamente mayor en el peso, la velocidad del peso, los score z de peso, el IMC, la velocidad de IMC, y los score z del IMC, en comparación con el grupo WWSC.

El modelo de regresión multivariable, además, mostró que el IMC que cambió de score z, se asoció de forma independiente y positivamente con la ATt, el IMC basal, el percentilo < 85%, y la línea de base, pero no en el seguimiento del AHI. Después de considerar estas variables, el cambio de score z del IMC no se asoció con la edad, el sexo o la raza.

Modelos exploratorios no identificaron cambio de score z de IMC para estar asociados con la duración reportada de sueño o actividad diaria. De las medidas polisomnográficas, sólo la línea de base del IDO REM y la disminución del IDO REM tuvo una relación positiva significativa con el cambio de intervalo en el score z del IMC (después de ajustar por la línea de base AHI). No hubo evidencia de interacción entre el grupo de intervención y el peso basal, raza, edad o sexo. Los resultados para el score z de peso fueron generalmente similares al score z del IMC en todos los modelos de regresión.

Hubo 14 niños que se definieron como FC al inicio del estudio (7 ATt y 7 WWSC). En el grupo de ATt, los 7 niños aumentaron sus scores z de peso en el seguimiento (P< 0.05), y entraron en el rango normal. En el grupo WWSC 5/7 de los niños con FC aumentaron su score z de peso, 3 de los cuales entraron en el rango normal (P = .13).

Teniendo en cuenta los niños que tenían un IMC normal, 16 niños (15%) en el grupo ATt se convirtieron en sobrepeso en el seguimiento, en comparación con 17 (17%) en el grupo WWSC (P = .72). Teniendo en cuenta sólo a los niños que tenían sobrepeso al inicio del estudio, 14 (52%) en el grupo ATt se convirtieron en obesos durante el seguimiento, en comparación con sólo 5 (21%) en el grupo WWSC (P<0,05).

Tanto los niños, en percentilo < 10, y entre los percentilos  10 y 85 tuvieron un aumento significativo en el score z del IMC en el grupo ATt en comparación con el grupo WWSC. Los niños que tenían sobrepeso al inicio del estudio y fueron asignados al azar para ATt tuvieron un cambio absoluto mayor en el IMC en comparación con los niños comparables asignados al azar a WWSC.

Altura
Se observó un aumento de la altura en el período de 7 meses de seguimiento en ambos grupos, el de ATt y el WWSC. El seguimiento del score z de altura fue ligero, pero significativamente mayor en el grupo de ATt.
Sin embargo, los cambios en el intervalo de altura y score z de altura, así como las medidas de la velocidad de crecimiento no fueron significativamente diferentes entre los grupos ATt y WWSC. Cambiar la altura no se asoció con la edad, la raza, el género, la rama de tratamiento, sitio, estado de peso, AHI basal, o el seguimiento AHI.
 
Otros análisis secundarios
Aproximadamente el 5% de los niños no recibieron la intervención asignada por preferencias de los padres o por fracaso del tratamiento. No hubo diferencias significativas entre el análisis por intención de tratar y aquellos basados sobre la intervención recibida. El análisis de los cambios en la altura, el peso y el IMC como una "velocidad" (expresado como cambios en los intervalos de tiempo entre las mediciones individuales) era comparable a los análisis primarios. En un análisis alternativo, los niños con SAOS resuelto no difieren en lo que se refiere a cambios en las variables antropométricas en comparación con los niños que no tenían resolución del SAOS.