La lesión cerebral traumática leve (LCTL) sigue siendo una de las causas más frecuentes de consulta en niños en los Estados Unidos, y las preocupaciones de sus efectos sobre el cerebro en desarrollo han dado lugar a un gran número de estudios recientes para examinar la contusión pediátrica.
A pesar de esto, el curso esperado de los síntomas individuales post contusión en los niños no ha sido bien descripto. Existe por lo tanto poca evidencia que ayude a guiar a los médicos, los pacientes y sus familias con respecto a la incidencia y duración de las molestias típicas después de una lesión en la cabeza, como fatiga, falta de concentración e irritabilidad.
Las estimaciones en cuanto a la duración de los síntomas post-conmoción en los niños varían ampliamente, con informes que muestran que tan sólo el 10% de los pacientes están sintomáticos 7 días después de una contusión relacionada con la actividad deportiva y hasta un 43% todavía con síntomas a los 3 meses de ser hospitalizados por una LCTL.
Un estudio de cohorte realizado en el entorno de un departamento de emergencias (DE) mostró que el 29,3% de los niños de 5 a 18 años de edad seguían sintomáticos 3 meses después de sufrir una contusión cerebral, siendo los síntomas más comunes cefalea, fatiga, y frustración.
Otro estudio de niños de 18 años y menores demostró que el 11% de los pacientes que tenían una conmoción cerebral estaban sintomáticos a los 3 meses, con fatiga, inestabilidad emocional, e irritabilidad como síntomas más comunes y duraderos. En un grupo más pequeño de adolescentes hospitalizados por LCTL, los trastornos del sueño, la dificultad para concentrarse, y un sentimiento de "lentitud" fueron los síntomas más frecuentes reportados en una visita de seguimiento a las 2 - 3 semanas.
Para el conocimiento de los autores, sólo un estudio ha intentado establecer el curso de los síntomas específicos post-contusión en los niños.
Este estudio de cohorte prospectivo en pacientes de 5 a 17 años de edad con LCTL se centró exclusivamente en las cefaleas, hallando que la prevalencia de este síntoma fue del 43% 3 meses después de la lesión y del 41% 12 meses más tarde. Para los niños lesionados, sus familias y sus médicos, una comprensión del curso de tiempo en el cual los síntomas específicos resuelven después de una lesión en la cabeza es importante para el manejo óptimo y el establecimiento de las expectativas de recuperación.
En un estudio previo en niños y adolescentes que se presentaron a un DE pediátrico después de una conmoción cerebral aguda, los autores trataron de identificar qué factores demográficos y de la lesión podrían predecir un periodo de recuperación prolongado.
Los resultados previos han mostrado que el tiempo medio de resolución de los síntomas post-contusión fue de 13 días, con > 30% de los pacientes aún sintomáticos 4 semanas después de la lesión. En este estudio, los autores realizaron un análisis secundario de esta misma cohorte para examinar los síntomas individuales post-contusión, y definir mejor su incidencia, duración y curso clínico.
Métodos
Diseño del estudio y población
Se llevó a cabo un análisis secundario de un estudio de cohorte prospectivo de pacientes consecutivos de 11 a 22 años de edad que se presentaron al DE de un hospital pediátrico de tercer nivel dentro de las 72 horas de una contusión cerebral en el periodo del 1 de septiembre del 2011 al 31 de agosto del 2012.
Definición.
Se definió como conmoción cerebral a un traumatismo cerrado en la cabeza o el cuerpo con una fuerza impulsiva transmitida a la cabeza dando lugar a (1) alteración del estado mental, o (2) cualquiera de los siguientes síntomas con inicio después de la lesión y no presentes previamente a la misma: cefalea, náuseas, vómitos, mareos/problemas de equilibrio, fatiga, somnolencia, visión borrosa, dificultad para la memoria o dificultad para concentrarse, sin evidencia de hemorragia intracraneal. Los autores eligieron esta amplia definición para incluir tanto a los que tenían alteración de la conciencia como aquellos que se presentaron con los típicos síntomas post-contusión después de una injuria en la cabeza.
Los pacientes fueron excluidos del estudio ante la presencia de:
(1) puntaje de la Escala de Coma de Glasgow (ECG) < 13 en la llegada a urgencias.
(2) fractura coexistente de cráneo o de huesos largos.
(3) lesiones coexistentes de órganos intra-abdominales o intra-torácicos o de la médula espinal.
(4) discapacidad cognitiva o del desarrollo que impidiera al paciente completar el cuestionario
(5) participación de la policía o de los trabajadores sociales del DE por ser víctimas de un asalto.
Estos criterios fueron diseñados para distinguir los síntomas post-contusión de los síntomas por otras lesiones o tensiones psicológicas relacionadas con un trauma mayor o asalto.
Resultados.
El resultado primario fue la evolución en el tiempo de la recuperación de los síntomas individuales post-conmoción evaluados a través del Cuestionario de Síntomas Post-Contusión de Rivermead (CSPR). El CSPR es una lista de chequeo con un inventario de 16 ítems sobre síntomas de contusión que ha sido utilizado extensivamente en estudios de LCTL tanto de adultos como pediátricos, y que ha mostrado un alto grado de fiabilidad inter-evaluador y prueba-reprueba, siendo válido e imparcial en niños pequeños.
El cuestionario estaba disponible para estudiar a los participantes en inglés y en español. La duración de los síntomas se definió como la cantidad de tiempo entre la fecha en la que el paciente reportó por primera vez el síntoma presente en mayor magnitud que antes de la lesión basal (puntuación de 2 o más en el inventario de síntomas) y la fecha en la que el paciente informó por primera vez que el síntoma ya no estaba presente o que volvió de nuevo al nivel previo a la lesión (puntuación de 0 o 1 en el inventario de síntomas).
En los cuestionarios de seguimiento, se les pidió además a los pacientes que informaran sobre los signos de actividad cognitiva y atlética en una escala de 5 puntos que varió desde el descanso completo a la participación plena y que compararan su rendimiento escolar y deportivo actual con el de antes de la lesión.
Enrolamiento y consentimiento.
Los participantes del estudio fueron incluidos durante su visita al DE por coordinadores entrenados en investigación después de obtener el consentimiento informado (y asentimiento para los pacientes < 18 años de edad). A los pacientes elegibles que no fueron contactados durante su consulta al DE se les ofreció enrolarse después del alta del DE por vía telefónica si se estaba todavía dentro de las 72 horas de la lesión.
En el enrolamiento, los pacientes completaron un cuestionario electrónico abarcando datos sobre información demográfica, mecanismo de la lesión, síntomas asociados, historial médico previo y el CSPR. Los datos sobre la historia clínica del paciente se obtuvieron de este auto-reporte y de un cuestionario completado por el profesional del DE, con revisión selectiva de las historias para aclarar discrepancias.
Seguimiento.
Un cuestionario de seguimiento on-line conteniendo el CSPR fue enviado por vía electrónica a los pacientes o a sus padres, dependiendo de la preferencia familiar, 1, 2, 4, 6, 8, y 12 semanas después de su consulta al DE o hasta cumplir los criterios de resolución de los síntomas, situación definida como todo los índices del CSPR con puntuación de 0 o 1. La participación en el estudio finalizó con el cuestionario de la semana 12.
Las instrucciones solicitaban que el paciente llene la encuesta, con la asistencia de los padres según necesidad. A los pacientes que informaron de la resolución de los síntomas se les pidió que proporcionen cual fue la última fecha en que ocurrieron los síntomas.
Los pacientes que tenían datos incompletos o inconsistentes fueron llamados para resolver estas cuestiones. Los pacientes que fallaron en más de 2 intervalos consecutivos en llenar el cuestionario se consideraron como perdidos para el seguimiento. Los datos del estudio se recogieron y manejaron mediante las herramientas de captura de datos electrónicos REDCap (Research Electronic Data Capture, Nashville, TN) con las que cuenta el Hospital de Niños de Boston.
Análisis estadístico.
El análisis estadístico se realizó utilizando PASW Statistics 18 (SPSS, Inc, Chicago, IL). Los datos continuos se analizaron mediante la prueba t de Student o la prueba de Suma de Rangos de Wilcoxon según el caso. La mediana de duración de los síntomas fue evaluada como una variable continua desde el día 0 al día 90 utilizando el análisis de Kaplan-Meier, una medida que tiene en cuenta la duración prevista de los síntomas para los pacientes censurados (es decir, aquellos que se perdieron durante el seguimiento o que permanecían sintomáticos al final del período de estudio).
El porcentaje de pacientes sintomáticos en cada punto de tiempo se calculó dividiendo el número de pacientes que informaron el síntoma en un tiempo especificado por el número de pacientes que cumplieron con los criterios para resolución de los síntomas o que estaban siendo seguidos activamente en dicho punto de tiempo. Los valores se consideraron estadísticamente significativos ante una P ≤ 0.05. La Junta de Revisión Institucional del Hospital de Niños de Boston aprobó este estudio antes del inicio de la recolección de datos.
Resultados.
Población de estudio
De 302 pacientes considerados para el estudio, se inscribieron 280 (93%); 235 (84%) de estos pacientes completaron al menos 1 cuestionario de seguimiento, y 45 (16%) se perdieron durante el seguimiento. El 66% de los pacientes se enrolaron en el día calendario en que se produjo la contusión, el 24,7% al siguiente día calendario, el 7,2% 2 días más tarde, y el 1,7% 3 días más tarde.
Curso de los síntomas
Aunque el dolor de cabeza, la fatiga, los mareos, y el tiempo de pensamiento prolongado fueron los síntomas más comunes encontrados en la presentación, la alteración del sueño, la frustración, la falta de memoria y la fatiga fueron los síntomas más tendientes a desarrollarse durante el período de seguimiento y que no estaban presentes inicialmente después de la lesión.
Duración de los síntomas
La irritabilidad, los trastornos del sueño, la frustración, y la falta de concentración fueron los síntomas más persistentes, mientras que las náuseas, la depresión, los mareos y la visión doble son los que disminuyeron más rápidamente. Un mes después de la lesión, casi una cuarta parte de los niños aún se quejaba de dolor de cabeza, > 20% sufría de fatiga y casi el 20% reportó tomarse más tiempo para pensar.
Resto cognitivo, rendimiento escolar y atlético.
Una semana después de la lesión, 197 sujetos completaron el cuestionario sobre actividad cognitiva y deportiva y rendimiento escolar y deportivo. El 57% de los pacientes informó de una actividad cognitiva al menos moderadamente limitada, mientras que el 15,2% vio limitada su actividad cognitiva sólo mínimamente y el 27,4% no tuvo actividad cognitiva limitada en absoluto. El 18% de los pacientes informó de un peor rendimiento escolar que antes de la contusión, mientras que el 48,2% no reportó ninguna disminución en el rendimiento escolar (el resto no había asistido a la escuela o no había realizado ningún trabajo en la escuela en el ínterin). Sólo el 8,2% de los pacientes había reiniciado la actividad deportiva plenamente, con la mayoría (63,8%) no reportando ninguna actividad atlética, excepto caminar.
Discusión.
Para el conocimiento de los autores, este es el primer informe que describe la duración de los síntomas individuales después de una contusión en pediatría. Estudios previos han demostrado que los síntomas post-conmoción se pueden categorizar ampliamente en grupos de síntomas físicos, emocionales y cognitivos, con un alto grado de solapamiento entre ellos, pero ni la incidencia de estos síntomas ni su carga relativa a lo largo del período de recuperación han sido bien descriptas en niños. Aquí los autores muestran que aunque la mayoría de los niños inicialmente se presentan después de una conmoción cerebral con síntomas de dolor de cabeza, mareos y fatiga, a menudo desarrollan nuevos síntomas durante el periodo de recuperación, especialmente aquellos que tienen un componente emocional considerable.
Se desconoce si este desarrollo de síntomas secundarios es atribuible a la fisiopatología subyacente de la LCTL o a las consecuencias psicosociales de la conmoción cerebral y a las restricciones impuestas a los niños durante su recuperación. La comprensión del curso de la recuperación en los niños después de una contusión es importante para los cuidadores y familiares que manejarán los síntomas, así como para las instituciones académicas y deportivas.
Para la mayoría de los pacientes de este estudio, los síntomas resolvieron dentro de las 2 semanas de la lesión. Durante ese período de recuperación, sin embargo, los pacientes experimentaron una gran carga de síntomas y un impacto significativo en el funcionamiento subjetivo.
Una semana después de la lesión, más de dos tercios de los pacientes seguían teniendo cefalea; la mayoría se quejaba de falta de concentración, mareos, fatiga, y tiempo para pensar más prolongado; y > 40% luchaba con el olvido, la sensibilidad a la luz, y la sensibilidad al ruido.
Pocos pacientes habían regresado a su actividad cognitiva completa o a la participación en deportes 1 semana después de la lesión, aunque no se puede decir si estas limitaciones se debieron a los síntomas o al asesoramiento médico para tomar un descanso. Tomados en conjunto, estos resultados muestran que aunque los síntomas de conmoción cerebral a menudo resuelven rápidamente, pueden ser debilitantes en el corto plazo para muchos pacientes.
Este estudio se suma a investigaciones anteriores que han demostrado que el dolor de cabeza es el síntoma post-conmoción más frecuentemente reportado, presente en el 85,1% de los niños en esta cohorte en la presentación al DE y en el 88,9% de los pacientes en cualquier momento durante el período de seguimiento.
Los autores hallaron que la mediana de duración de la cefalea fue de 13 días, con un 5,3% teniendo todavía dolor de cabeza a los 3 meses, porcentaje notablemente inferior al 43% reportado por Blume y colegas en una cohorte previa de pacientes pediátricos con LCTL.
Los autores consideran que las diferentes metodologías de encuesta podrían explicar estos resultados discrepantes, ya que a los participantes del estudio de Blume se les pidió que calificaran el dolor en una escala de 0 a 10, con cualquier calificación ≥ 1 considerada positiva para la presencia de cefalea. En el presente estudio, por el contrario, se consideró a un paciente con cefalea en curso sólo si indicaba que su dolor era mayor que el previo a la lesión de referencia en el CSPR.
Después de la cefalea, la fatiga fue el segundo síntoma de presentación más frecuente en este estudio, reportada por el 64,2% de los pacientes en la evaluación inicial. En particular, un adicional de 15,4% de los niños que no reportaron inicialmente fatiga desarrolló posteriormente este síntoma.
Un sustancial número de niños (21,6%) también desarrolló alteración del sueño después de la evaluación inicial. Este hallazgo sugiere que los niños que sufren una conmoción cerebral deben ser advertidos sobre la posibilidad de desarrollar fatiga y trastornos del sueño, y que estos síntomas deben ser específicamente evaluados durante la evaluación de seguimiento.
Por otra parte, a pesar de ser caracterizados como síntomas somáticos, tanto los problemas del sueño como la fatiga pueden tener un componente emocional importante, por lo que debe prestarse cuidadosa atención a los síntomas emocionales coincidentes en los niños que tienen estas molestias.
Los síntomas emocionales de la conmoción cerebral (frustración, depresión, irritabilidad, e inquietud) no fueron comúnmente reportados en la presentación, pero se desarrollaron en un gran número de pacientes durante el seguimiento y estuvieron dentro de los síntomas que se prolongaron por más tiempo.
Una excepción a esto fue la depresión, que se desarrolló en sólo el 8,6% de los pacientes que no la reportaron inicialmente. No está claro si esto refleja el hecho de que la depresión en sí no se desarrolló tan frecuentemente como otras quejas, o que los pacientes se mostraron reticentes a declarar su depresión debido al estigma asociado con este síntoma.
Los pediatras y especialistas en el cuidado de la conmoción cerebral deben continuar evaluando cuidadosamente los síntomas emocionales de los pacientes atribuibles tanto a la lesión física como a las secuelas psicosociales que con frecuencia siguen a estas lesiones en la cabeza.
Los síntomas cognitivos fueron particularmente onerosos en esta cohorte, ya que estuvieron presentes inicialmente en porcentajes sustanciales, se continuaron desarrollando en muchos pacientes adicionales, y tuvieron una duración mayor que la duración media de los síntomas, a excepción de la falta de memoria, que resolvió en promedio dentro de los 11 días. Estos hallazgos apoyan la importancia del rol de los establecimientos académicos para los niños después de una conmoción cerebral.
Teniendo en cuenta la superposición entre los dominios y algunas notables excepciones esbozadas anteriormente, este estudio muestra que los síntomas físicos de una conmoción cerebral se presentan temprano y resuelven rápidamente después de la lesión, que los síntomas emocionales se desarrollan más tarde que los de otros dominios, y que los síntomas cognitivos perjudican a muchos pacientes tanto inmediatamente después de un traumatismo craneal como mucho más tarde durante el período de recuperación.
La comprensión de esta progresión esperada de los síntomas tiene varios beneficios potenciales. Para los pacientes, puede ayudar a normalizar la experiencia de recuperación de una conmoción cerebral, previniendo el estrés adicional que proviene de la preocupación de que tales síntomas son inusuales o excesivos.
Para las familias y el personal escolar, este conocimiento puede ayudar a una mejor preparación del ambiente del hogar y la escuela con respecto a los obstáculos esperados para la recuperación y a volver a la normalidad académica y deportiva.
Para los profesionales de la salud, puede ayudar a reducir pruebas y derivaciones innecesarias a causa de la preocupación de que el curso de un paciente es atípico, orientar mejor las evaluaciones post-conmoción para los síntomas esperados, y brindar una mejor orientación anticipatoria a los pacientes y sus familias.
Existen varias limitaciones en este estudio. No se incluyó un grupo control, así que no se puede concluir con certeza que los síntomas experimentados por los pacientes en esta cohorte son atribuibles a la lesión en la cabeza y no parte de la recuperación de una lesión en general, de las consecuencias psicosociales importantes de la enfermedad, o simulación. Un amplio cuerpo de literatura, sin embargo, ha establecido que los síntomas post-contusión son más frecuentes en los pacientes con LCTL que en otros pacientes heridos, y que el síndrome post-contusión debería ser reconocido como un diagnóstico único y válido distinto de otras formas de recuperación de un trauma.
Otra limitación es que se estudiaron sólo los síntomas auto-reportados, y los informes de los pacientes pueden haber estado influenciados por el deseo ya sea de acelerar o, por el contrario, evitar la vuelta a la escuela o a los deportes. Además, aunque los pacientes fueron controlados con frecuencia durante el período de estudio, el enfoque principal de los autores se basó en la localización de la fecha en la cual todos los síntomas resolvieron, y no los síntomas individuales.
Como resultado, se definió la duración de un síntoma como el tiempo desde que un paciente reportó por primera vez el síntoma hasta el momento en que el paciente informó primero que el síntoma ya no estaba presente. Este número puede haber sido más corto o más largo que la duración real de los síntomas, dependiendo del momento en el que se completó el cuestionario. Sin embargo, debido a que los pacientes fueron encuestados con frecuencia durante el período de seguimiento, los autores creen que estas estimaciones probablemente se aproximan a la duración de los síntomas más que un único cuestionario de seguimiento administrado en un punto de tiempo determinado después de la lesión.
Otra limitación puede provenir del pequeño número de pacientes que se enrolaron después de la consulta al DE, y cuyo cuestionario inicial pudo por lo tanto reflejar los síntomas presentes en las horas a días después de la lesión inicial, más que aquellos presentes en el momento de su evaluación en el DE. Dado el pequeño número de pacientes en esta categoría y el corto período de ventana en el que se les solicitó completar el cuestionario después de la lesión en la cabeza, este efecto probablemente sea pequeño.
Hubo diferencias entre la población de estudio y el grupo que se perdió durante el seguimiento en términos de raza, etnia, y presencia de trastorno de déficit de atención/hiperactividad, aunque no hubo diferencias en otros factores que pudieron haber mostrado una influencia en el resultado de la conmoción cerebral, como la edad, el sexo, la pérdida de la conciencia, la conmoción previa o la carga inicial de síntomas.
Por último, esta población de estudio consistió en niños y adolescentes remitidos a un DE pediátrico de atención terciaria. Este grupo probablemente representa un subconjunto de pacientes con conmoción cerebral y lesiones más severas que los que son tratados en el campo, en una clínica ambulatoria o en un DE comunitario, ya que los pacientes pueden ser tratados inicialmente en estos últimos ámbitos y luego ser derivados a un DE pediátrico debido a la gravedad de los síntomas o a la necesidad de imágenes, consulta con una subespecialidad o admisión hospitalaria. Como resultado, estos resultados pueden no ser generalizables a todos los niños y adolescentes después de una conmoción cerebral.
A pesar de las limitaciones, este estudio tiene varios puntos fuertes, incluyendo la muestra de gran tamaño y la metodología prospectiva. Los autores enrolaron a un alto porcentaje de pacientes elegibles y la mayoría de los pacientes continuaron su participación hasta la resolución de los síntomas. Finalmente, a diferencia de estudios previos que se centraron en subgrupos particulares de pacientes, tales como los participantes en un deporte determinado, este estudio examinó todos los pacientes elegibles que se presentaron a un DE de tercer nivel.
Conclusiones
Entre los niños y adolescentes que se presentan a un DE pediátrico después de una contusión cerebral, hay una importante carga de enfermedad, en particular durante las primeras 2 semanas después de la lesión. El paciente típico verá efectos físicos como dolor de cabeza inmediatamente después de la lesión, síntomas emocionales que se desarrollan más tarde en el período de recuperación, y síntomas cognitivos que pueden estar presentes durante toda la evolución del cuadro clínico.
Comentario: La lesión cerebral traumática es una causa de consulta frecuente en la población pediátrica, con síntomas físicos, emocionales y cognitivos de variable intensidad durante su evolución y que generan una considerable morbi-mortalidad. El conocimiento de la incidencia, la duración y el curso clínico de tales síntomas ayudará al paciente y a su familia a comprender mejor la evolución de su enfermedad disminuyendo el estrés asociado, permitirá a los docentes colaborar con la recuperación del niño en el ámbito académico y deportivo, y favorecerá el desempeño de los profesionales de la salud optimizando los recursos médicos y evitando consultas y estudios innecesarios.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol