Disfunción eréctil y enfermedad cardiovascular

Introducción
La disfunción eréctil (DE) es muy frecuente en varones de más de 40 años y comparte con la enfermedad cardiovascular (ECV) factores de riesgo, etiología, fisiopatogenia y progresión. Además, la correlación entre ambas alteraciones está firmemente documentada, y la presencia de una de las patologías predice la aparición de la otra. En este contexto, los cardiólogos deben considerar a la DE en relación con la ECV de sus pacientes.
La presente revisión explora la conexión entre la DE y la ECV, y evalúa su potencial influencia en la práctica clínica. Asimismo, propone algoritmos terapéuticos para el paciente con DE de acuerdo con su estado cardiovascular (CV).

¿Qué es la DE?
La DE es la incapacidad de alcanzar o mantener una erección suficiente para un desempeño sexual satisfactorio, y sus causas pueden ser orgánicas (vasculares, hormonales o neurogénicas), psicológicas o mixtas. Es muy frecuente que las DE de causa orgánica tengan también un componente psicógeno, pero la edad avanzada y la presencia de ECV o factores de riesgo CV aumentan la probabilidad de una etiología principalmente vascular. Ante esta situación, los antecedentes personales son de gran importancia para el diagnóstico y la evaluación inicial de una DE, para lo que se cuenta con el International Index of Erectile Function (IIEF), un instrumento muy válido para urólogos y profesionales de otras especialidades.

Fisiopatología común de la DE y la ECV
Ya que la erección es un proceso esencialmente vascular y las capas de los vasos peneanos son muy sensibles a los cambios estructurales, la correlación entre la DE y la ECV es un fenómeno relativamente previsible. La dificultad en la relajación del músculo liso vascular y la oclusión de las arterias cavernosas (aisladamente o combinadas) son los principales determinantes de la aparición de DE, y su advenimiento suele preceder al de la ECV clínica debido al tamaño de los vasos en cuestión, que precipita la sintomatología en etapas más tempranas. Además, los estados inflamatorios y protrombóticos y la deficiencia de andrógenos también impactan en el flujo sanguíneo genital y en la aparición de manifestaciones clínicas.

La relación entre la DE y la ECV en un contexto clínico
La prevalencia de DE en pacientes con ECV varía entre un 47% y un 75% en estudios. En un protocolo, se comprobó el valor de 47% frente a un 24% de frecuencia en la población general, y fue especialmente común entre los que presentaron ECV crónica o tenían múltiples vasos afectados. Además, el trabajo demostró que la gravedad (IIEF < 10) y la duración (> 24 meses) de la DE indican un grave compromiso coronario según la angiografía. Por otro lado, en un síndrome coronario agudo (SCA) con sólo un vaso afectado, la carga aterosclerótica baja determina una menor incidencia de la patología genital.

La capacidad de la DE de predecir el riesgo de ciertos eventos CV fue puesta a prueba en una revisión sistemática que informó que esta afección incrementa significativa e independientemente el riesgo de infarto de miocardio, ictus y revascularización y la mortalidad CV y global, y esta tendencia también se observó en varones con ECV conocida, sobre todo entre los individuos más jóvenes. Posiblemente, esto se deba a que la DE en un paciente de menor edad indica una ECV más importante.

Se debe destacar el papel de la DE como un indicador de riesgo de desarrollo de ECV (principalmente, infartos de miocardio), incluso en individuos que todavía no la presenten. Según un estudio, el aumento en la incidencia de eventos CV tiene lugar entre los 2 y los 5 años posteriores a la aparición de la DE, por lo que este período puede ser considerado una ventana de oportunidad para la reducción de riesgos.

Repercusiones de la DE en el tratamiento

El diagnóstico de DE afecta la conducta del médico para con el paciente de dos maneras: por un lado, reclasifica al paciente en una categoría de riesgo CV más elevada, lo que conlleva un seguimiento más cercano, y por otro lado, exige una evaluación de riesgo de la actividad sexual, debido a la posibilidad de una ECV silente.

Las normativas de Princeton Consensus Recommendations de 2012 son una serie de directrices valiosas para la evaluación inicial de los pacientes, según las nociones ya discutidas. Asimismo, un algoritmo analítico inicial debe incluir la evaluación de la capacidad de ejercicio y pruebas de esfuerzo y, si el individuo no presenta ECV ni diabetes, una predicción del riesgo según los criterios de Framingham. Ante la negatividad de las pruebas de ejercicio y esfuerzo, el paciente puede retomar su actividad sexual; caso contrario, debe posponerse su realización hasta el control de la enfermedad, y en ambas alternativas debe efectuarse un seguimiento y reevaluaciones periódicas.

La actividad física o sexual puede desencadenar SCA, con un riesgo relativo de 3.45 para el infarto de miocardio y de 4.98 para muerte súbita cardíaca, aunque esta relación se atenúa en los individuos que realizan actividad física regularmente. Pese a que las equivalencias entre una relación sexual y ciertas actividades están establecidas, no pueden desconocerse factores inherentes a los individuos (edad, estado físico o presencia de ECV) ni del ambiente (extramaritalidad, encuadre poco conocido, consumo excesivo de comida o alcohol), por lo cual la culminación de un protocolo de Bruce de 4 minutos sin síntomas ni cambios electrocardiográficos ni efectos de interés sobre la presión sanguínea determina la seguridad de la práctica de relaciones sexuales.

Estilo de vida y tratamiento farmacológico: consideraciones comunes a ambas patologías

Dada su etiopatogenia compartida, los beneficios del tratamiento de la DE alcanzan a la ECV, y viceversa. La actividad física, la nutrición adecuada, el control del peso y la cesación del hábito de fumar repercuten positivamente en ambas patologías. Aunque interfieren con los dadores de óxido nítrico, los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil, tadalafil y vardenafil) no incrementan el riesgo de infarto, ictus ni muerte CV, e incluso pueden tener un impacto positivo en la ECV debido a sus repercusiones en los vasos. Asimismo, 2 trabajos demostraron una reducción de la morbimortalidad o de la incidencia de ECV con el uso de sildenafil.
Por otro lado, existe el preconcepto de que los fármacos que se utilizan para la prevención o el tratamiento de la ECV causan DE. Sin embargo, esto no se refleja en la información médica disponible y algunos agentes pueden, incluso, ser beneficiosos. Aparentemente, sólo los diuréticos tiazídicos y algunos betabloqueantes antiguos se asocian con problemas de erección, mientras que los inhibidores de la ECA, los antagonistas de los receptores de angiotensina II y los bloqueantes cálcicos tienen efectos neutrales o hasta positivos en este aspecto, lo mismo que el nebivolol. Por su parte, las estatinas pueden tener efectos deletéreos a este nivel en altas dosis, posiblemente debido a la reducción en la concentración sérica de testosterona. Los pacientes que reciben testosterona ameritan una evaluación compleja, pero la información disponible indica que la hormona exógena no empeora el riesgo CV, aunque se necesitan investigaciones más profundas.

Consideraciones especiales

Algunos escenarios clínicos necesitan recomendaciones particulares para llegar a un tratamiento correcto. Por ejemplo, en los pacientes con hipertensión arterial, la noción de que los antihipertensivos causan DE es una de las principales causas de mala adhesión terapéutica e interrupción, por lo que la educación del paciente es un aspecto fundamental. Además, los inhibidores de la fosfodiesterasa son eficaces y seguros en esta población, y no tienen interacciones riesgosas con los demás fármacos que suelen indicarse para el control de la presión arterial, con la consideración especial de que en los individuos que reciben bloqueantes alfa, el tratamiento de la DE debe iniciarse con dosis bajas y viceversa.

Además, la insuficiencia cardíaca es una importante causa de DE y de cesación de la actividad sexual, lo que va en detrimento de la calidad de vida de los pacientes. Estos factores se correlacionan con el estado sintomático del fallo ventricular, y también, las tiazidas que se indican en esta enfermedad disminuyen aun más las posibilidades de conseguir una erección. En general, se recomienda que los individuos con una clasificación de la New York Heart Association (NYHA) de bajo grado reciban tratamiento de su DE, y aquellos con clasificación de NYHA de grado IV no lo reciban.

Por último, es importante recalcar la oportunidad única que, por su relación con el paciente, tiene el cardiólogo a la hora de identificar la DE y aclarar cuestiones sobre la actividad sexual en el contexto de una enfermedad cardiológica aguda o crónica, que suelen verse influenciadas por preconceptos erróneos de los pacientes. El consejo médico adecuado incrementa la probabilidad de retomar el nivel previo de actividad sexual en un 50% y la adhesión al tratamiento farmacológico, además de la reafirmación de la seguridad del uso del sildenafil y sus sucedáneos. La proactividad del profesional en este aspecto y el consejo con la pareja del individuo afectado aumentan la eficacia de la intervención.

Conclusiones

La DE es común en los pacientes con ECV e impacta en su calidad de vida. Además, es un factor de riesgo que predice eventos CV futuros, con una ventana de oportunidad de alrededor de 3 años para la mitigación de este potencial. Debido a esto, la función sexual debería formar parte de la evaluación cardiológica de los pacientes varones. El papel del cardiólogo en este aspecto es crucial, ya que sus consejos apropiados influyen en la adhesión terapéutica y la calidad de vida de los individuos.

Conflicto: No declarado.

Patrocinio: No declarado.

Agradecimiento: El equipo agradece al Dr. Nikolaos Iokaeimidis.