Colecistostomía percutánea para colecistitis aguda

Introducción

Existen varias opciones de tratamiento para la colecistitis aguda (CA), incluyendo la colecistectomía temprana o tardía, la colecistectomía tras un intervalo después de una colecistostomía percutánea (CP) y el tratamiento conservador. La colecistectomía temprana ha sido apoyada por los resultados de varios meta-análisis y estudios controlados randomizados [1-3], y es ampliamente realizada para el tratamiento de la CA [4-6]. No obstante, una condición general debilitante no tratable, o los riesgos de una duración más larga de la cirugía y las complicaciones durante la colecistectomía temprana efectuada por un cirujano inexperto, pueden hacer que la misma sea muy riesgosa o incluso imposible.

La CP involucra la colocación percutánea de un catéter en la luz de la vesícula, bajo guía de imágenes y es intentada para descomprimir una vesícula agudamente inflamada. Puede ser una opción preferible para los pacientes con una CA moderada o severa [4-6]. La CP es beneficiosa para el control de la inflamación aguda y los desórdenes inducidos por la colecistitis, lo que puede llevar a una disminución en la morbilidad y mortalidad en pacientes con alto riesgo quirúrgico y a operaciones electivas más seguras [7-11].

Para los pacientes con un riesgo perioperatorio muy alto a causa de severas comorbilidades y para aquellos que no son aptos para la operación, el tratamiento sigue siendo controversial. Unos pocos estudios han sugerido que la CP, sin colecistectomía de intervalo, puede ser una modalidad alternativa de tratamiento, para la CA en pacientes con alto riesgo [12-18]. No obstante, pocos estudios han investigado las indicaciones y el momento para la remoción del catéter de la CP, y los datos del seguimiento alejado (tales como la tasa de recurrencia o síntomas después de la remoción).

El propósito de este estudio fue evaluar el curso clínico de los pacientes después de la remoción del catéter de CP en pacientes con alto riesgo con CA, en conjunto con el período de tiempo hasta la recidiva y los factores que influencian a la misma.

Materiales y métodos

Pacientes
Entre enero de 2000 y diciembre de 2011, 183 pacientes fueron sometidos a CP y remoción del catéter de CP, entre 1.759 pacientes con CA, en el Seoul National University Hospital (un centro terciario de atención) y en el Seoul Metropolitan Government Seoul Nartional University Borame Medical Center (un centro de atención secundario).

Entre los 183 pacientes, 123 fueron excluidos a causa de un intento de colecistectomía de intervalo, con retiro accidental del catéter (n = 12), obstrucción biliar maligna (n = 5), pérdida del seguimiento alejado dentro del año (n = 83), e insuficiente información del seguimiento (n = 23).

Por lo tanto, un total de 60 sujetos fueron revisados y analizados en el presente estudio. Las comorbilidades que los hacían no aptos para una colecistectomía de intervalo, o las razones para la no realización de una colecistectomía de intervalo fueron revisadas y el estado de salud fue evaluado usando la escala de Karnofsky [19]. Este estudio recibió la aprobación del comité de revisión institucional del Seoul National University Hospital (H-1203-032-400).

Diagnóstico de CA e indicaciones para la CP
La definición y evaluación de la severidad de la CA fue efectuada según las guías Tokio de 2007 [20]. La ecografía y la tomografía axial computada (TC) fueron usadas como herramientas de diagnóstico. Los hallazgos en las imágenes de los participantes fueron analizados de acuerdo con 11 parámetros: tamaño de la vesícula; grosor de la pared vesicular; edema subseroso; colección gaseosa dentro de la vesícula; necrosis; perforación; colección líquida perivesicular; infiltración perivesicular; formación de absceso; aumento transitorio focal del parénquima hepático y dilatación de la vía biliar.

Las indicaciones para la CP incluyeron el fracaso en la respuesta al tratamiento médico inicial, en pacientes con riesgo perioperatorio muy elevado; rotura inminente de una vesícula severamente distendida, que podría causar un deterioro adicional en la condición del paciente; y sospecha de necrosis o perforación vesicular en pacientes con comorbilidades severas y sin otras opciones de tratamiento.

El catéter fue generalmente mantenido por 3 semanas, aproximadamente, para lograr la maduración del tracto, y removido cuando los pacientes mostraron resolución de los síntomas clínicos, fiebre, leucocitosis y permeabilidad del conducto cístico. Los cirujanos biliares o, en algunos casos, médicos clínicos, decidieron remover el catéter en pacientes que rechazaron la operación o tenían profundas comorbilidades. Si el conducto cístico no estaba permeable, era esperable un riesgo alto de recidiva y la colecistectomía de intervalo fue realizada sin la remoción del catéter de CP.

Técnicas para la CP
En todos los pacientes, la CP fue efectuada por radiólogos intervencionistas, bajo guía ecográfica o fluoroscópica. Bajo anestesia local, se avanzó una aguja de Chiba de 21-G (Solco Intermed, Seoul, South Korea) transhepáticamente o transperitonealmente dentro de la vesícula. Después de colocar un alambre guía, el trayecto fue dilatado y se posicionó un catéter pigtail de 8,5-F (Dawson-Mueller Drainage Catheter, Cook, Bloomington, IN), con la punta en la vesícula. La bilis fue aspirada y se realizó una colangiografía para controlar la posición correcta del catéter dentro de la vesícula.

Criterios para la mejoría clínica y radiológica después de la CP
La mejoría clínica después de la CP fue evaluada de 3 maneras: (1) resolución de los síntomas iniciales; (2) pico de temperatura corporal <37,5º y (3) resolución de la leucocitosis y del nivel de proteína C reactiva dentro de los 3 días. Se realizó una ecografía o una TC después de remover el catéter de PC, para controlar complicaciones relacionadas con la remoción y la respuesta a la CP, y para identificar cualquier indicación para una colecistectomía de intervalo.

La mejora radiológica es un valor objetivo para evaluar la mejoría de la CA; no obstante, estudios previos no han brindado un sistema de calificación. Por lo tanto, la mejora radiológica fue calificada de A hasta D, usando la relación entre el número de parámetros mejorados en los hallazgos de las imágenes de seguimiento, con el número de parámetros positivos en los hallazgos de la imagen inicial, de la siguiente manera: A, completamente mejorado (número de parámetros mejorados durante el seguimiento/número inicial de parámetros positivos = 1); B, moderadamente mejorado (0,5 < mejorado/positivo <1); C, mínimamente mejorado (0 < mejorado/positivo ≤ 0,5) y D, no mejorado (mejorado/positivo = 0).

Los datos del seguimiento fueron categorizados y recolectados como resultados a corto y largo plazo. Los resultados a corto plazo fueron definidos como resultados durante el período de admisión inicial, después de la inserción del catéter de CP. Los resultados a largo plazo fueron definidos como los resultados durante una media de seguimiento alejado de 38,1 ± 24,8 meses después del egreso hospitalario. Las complicaciones relacionadas con el catéter fueron confirmadas por radiología, estudios por imágenes a corto plazo y síntomas clínicos.

Análisis estadístico
Los datos fueron analizados utilizando el programa SPSS, versión 19.0 (SPSS Inc, Chicago. IL) Para determinar los factores predictores de la recidiva, se usaron las pruebas de t de Student y de Chi-cuadrado.

Resultados

Características de los pacientes
Sesenta pacientes completaron los criterios diagnósticos de la guía de Tokio y los criterios de inclusión para este estudio. Los participantes incluyeron 31 pacientes (51,7%) con colecistitis litiásica y 29 (48,3%) con colecistitis alitiásica (edad media: 68,6 ± 13,8 años). Las colecistitis grado II y III estuvieron presentes en el 65,0% y el 18,3% de los pacientes, respectivamente. Entre los 14 pacientes que requirieron manejo en la unidad de cuidados intensivos, 10 fueron admitidos en el momento del diagnóstico de CA.

La tasa de cultivos de sangre positivos fue del 10,0%, que no difiere de la tasa del 7,7%-15,8% reportada en estudios previos [21] (Tabla 1). Esos pacientes tenían profundas y múltiples comorbilidades que los hacían no aptos para la colecistectomía de intervalo. La enfermedad cardiovascular grave, tal como la enfermedad de 3 vasos o la enfermedad valvular (n = 16) fue la causa más común, seguida por el síndrome de distrés respiratorio agudo o neumonía requiriendo respirador (n = 13).

El estado de postración en cama debido a trauma, accidente cerebrovascular o tumor cerebral (n = 11) fue la tercera causa más común para no realizar colecistectomía de intervalo. Hubo pacientes con sepsis o falla orgánica múltiple, estado inmunitario comprometido debido a quimioterapia y HIV, y cirrosis hepática avanzada. Otras razones son listadas en la Tabla 2.

Treinta y un pacientes con colecistitis litiásica fueron incluidos entre esos pacientes. Dado que los mismos tenían un riesgo operatorio muy alto o rechazaron la colecistectomía, el catéter de CP fue removido cuando se halló que el conducto cístico estaba permeable en las radiografías y se pospuso la colecistectomía hasta la recaída.

•    TABLA 1: Características de los pacientes

•    TABLA 2: Razones para no realizar la colecistectomía de intervalo

Hallazgos radiológicos y relacionados con el catéter
El diagnóstico fue establecido por ecografía abdominal (n = 6) o TC abdominal (n = 54). Los hallazgos radiológicos incluyeron una vesícula distendida (>5 cm; n = 25), engrosamiento de la pared vesicular (>4 mm; n = 9), edema subseroso (n = 27), colección gaseosa dentro de la vesícula (n = 3), necrosis (n = 7), perforación (n = 3), colección líquida perivesicular (n = 44), infiltración de la grasa perivesicular (n = 25), formación de absceso (n = 3), aumento transitorio focal del parénquima hepático (n = 28) y dilatación de la vía biliar (n = 19).

El catéter de CP fue insertado por la vía transhepática, excepto por 1 abordaje transperitoneal en un paciente con severa cirrosis hepática. No hubo complicaciones relacionadas con la inserción del catéter. La duración media de la colocación del catéter fue de 22,9 ± 15,8 días. Entre los 46 pacientes cuyos hallazgos radiográficos fueron evaluables, todos mostraron un conducto cístico permeable.

Hubo 2 complicaciones menores relacionadas con la remoción del catéter: una filtración biliar menor y un T-fastener retenido, que es un material usado para anclar el catéter en la pared abdominal, desde dentro de la vesícula, por un abordaje transperitoneal. Los datos clínicos de los 106 sujetos que fueron excluidos, debido a una insuficiente duración del seguimiento o de la información, fueron revisados en relación con la seguridad de la remoción del catéter de CP.

Hubo 1 caso de filtración biliar mayor después de la remoción del catéter. El catéter estuvo colocado 22 días. El paciente experimentó dolor abdominal inmediatamente después de la remoción del catéter y la TC mostró una colección líquida a la largo del trayecto de la CP en el parénquima hepático y en el espacio perihepático. La filtración biliar fue manejada mediante la inserción de un drenaje biliar por endoscopía retrógrada y drenaje percutáneo.