Actualización sobre el uso de antipsicóticos atípicos en el embarazo

Introducción

Un número significativo de mujeres en edad reproductiva presenta enfermedades psiquiátricas. El tratamiento durante el embarazo requiere un análisis cuidadoso. Los médicos deberán sopesar los beneficios de tratar una enfermedad psiquiátrica grave en pacientes embarazadas con los riesgos que corre la madre sin tratamiento y los riesgos para el feto en desarrollo expuesto a fármacos psicotrópicos.

La interrupción del tratamiento no es una opción válida para muchas embarazadas, por la posibilidad de presentar recaídas, comorbilidades, suicidio y dificultad para volver a un estado no psicótico.

La clozapina, la olanzapina, la risperidona, la ziprasidona, la quetiapina y el aripiprazol forman parte del grupo de antipsicóticos atípicos utilizados en el tratamiento de los trastornos psicóticos y afectivos graves, y cada vez se los utiliza con mayor frecuencia en otras enfermedades psiquiátricas.

A pesar de que atraviesan la barrera placentaria, en pocos estudios se ha examinado la seguridad del uso de estos fármacos durante el embarazo. Hasta el momento no se han identificado asociaciones con la presencia de malformaciones graves. Otros estudios señalan que parecen afectar el peso del recién nacido.
En niños expuestos al tratamiento materno durante el tercer trimestre de la gestación, se han encontrado manifestaciones del síndrome de abstinencia, como temblores u otros movimientos alterados, irritabilidad, dificultad para alimentarse, letargo o convulsiones.

La autora realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de todas las embarazadas asistidas en el Departamento de Obstetricia de la Mayo Clinic en Rochester, desde 1993 hasta 2007, para determinar la prevalencia del uso de antipsicóticos atípicos durante el embarazo y describir los efectos asociados con estas exposiciones en los niños.

El momento de exposición se clasificó en cinco categorías: concepción, suspensión del tratamiento con el resultado positivo de la prueba de embarazo, primer trimestre, segundo trimestre y tercer trimestre.

Además de la exposición en estudio, se revisaron otros antecedentes maternos, como el uso de otros fármacos, el consumo de alcohol, sustancias ilícitas o tabaco y el antecedente de enfermedades previas al embarazo o aparecidas durante la gestación.

Resultados y discusión

Desde el 1 de enero de 1993 hasta el 31 de diciembre de 2007 se produjeron 30 092 partos en la institución en la que se realizó el estudio. Sólo se identificaron 16 madres (0.053%) tratadas con antipsicóticos atípicos durante el embarazo. Las edades maternas variaron entre 14 y 41 años. El trastorno depresivo mayor fue el diagnóstico más frecuente, seguido del trastorno esquizoafectivo y el trastorno bipolar.

En el 58.82% de los casos, las pacientes fueron tratadas con quetiapina. Se revisaron las dosis recibidas por las madres y el tiempo de exposición fetal. Se encontró un 76.46% de exposición en el momento de la concepción, y el 84.61% de las madres continuó con el tratamiento durante el embarazo.

De las 16 madres en tratamiento con antipsicóticos atípicos, el 44% no dejó de fumar durante el embarazo, 5 admitieron el consumo de drogas antes de saber que estaban embarazadas y una continuó consumiendo durante la gestación. El 25% de las madres requirió internación psiquiátrica durante el embarazo, una de ellas en 3 oportunidades.

La edad gestacional promedio de los hijos de las mujeres tratadas con un antipsicótico atípico en algún momento durante el período prenatal fue 37 5/7 semanas, con una desviación estándar de 2.54 días. El peso promedio al nacer fue de 3 188 g, con una desviación estándar de 615 g, adecuado para la edad gestacional temprana. Se observó un caso con malformaciones graves (ventriculomegalia e hidrocefalia). El valor promedio del Apgar al primer minuto fue 6.9 y a los 5 minutos, 8.2. Requirieron internación en cuidados intensivos 4 recién nacidos.

La autora señala como fortalezas de la investigación, la posibilidad de revisar las historias clínicas de madres y niños a lo largo de varios años, que la mayoría de las pacientes asistidas provenía de la comunidad y que se estudiaron todos los embarazos acontecidos durante el período en estudio, evitando el sesgo de selección.

Dado el número pequeño de lactantes expuestos, no pudieron realizarse generalizaciones a partir de los resultados. Además, es importante determinar la adhesión al tratamiento de la embarazada. Según los datos de la historia clínica, a una paciente se le pueden indicar antipsicóticos atípicos pero, si en realidad no los recibe, será clasificada erróneamente como un caso de exposición. La información se obtiene con mayor frecuencia de la prescripción médica que de los registros farmacéuticos.

También, se asume que la mayoría de los lactantes en los que la madre interrumpió el tratamiento con el resultado positivo de la prueba de embarazo presentó una exposición limitada en el útero que, sin embargo, no se verificó. Si una madre notó su embarazo cuando éste ya estaba avanzado, la exposición, sin dudas, fue mayor. Es difícil establecer la duración real de la exposición.

En la evaluación de los efectos de la exposición sobre el niño, es sencillo identificar la edad gestacional y el peso de nacimiento, no así otras consecuencias. Por ejemplo, una alteración congénita leve puede no diagnosticarse en el momento del nacimiento y demorar años en manifestarse.

Conclusiones

En algunas mujeres con enfermedades psiquiátricas, la interrupción de un tratamiento eficaz durante el embarazo puede dar como resultado un mayor riesgo para ellas y sus hijos que la exposición del niño al tratamiento materno. En una mujer a quien se le administran antipsicóticos atípicos y en la que se observan buenos resultados terapéuticos, la suspensión del tratamiento durante el embarazo debe ser evaluada con cuidado debido al riesgo de recaída de los síntomas psiquiátricos.

Todos los embarazos en los cuales la mujer requiera tratamiento antipsicótico deben considerarse de alto riesgo, con un seguimiento adecuado de la madre y el niño.

Es necesario realizar estudios adicionales en relación con el efecto del uso de antipsicóticos atípicos en el embarazo y los resultados relacionados con la edad gestacional, el peso al nacer y la eventual presencia de otras alteraciones en el niño.