Manejo de bronquiolitis según guías americanas

La bronquiolitis es una enfermedad respiratoria común que afecta predominantemente a  lactantes y niños pequeños y cuesta $543 millones al año en gastos de hospitalización. El pilar del tratamiento de la bronquiolitis son los cuidados de sostén, con buena evidencia de que la mayoría de los tratamientos específicos son ineficaces, incluyendo los broncodilatadores, los corticoides, los antibióticos, y la kinesiología.

No obstante, persiste una significativa variabilidad en el cuidado de los pacientes con bronquiolitis, que genera potencialmente el uso de recursos innecesarios y costosos. Con el aumento de la preocupación por la calidad y el costo del cuidado de la salud que se presta en Estados Unidos, hubo un enfoque en lograr resultados de mayor calidad por dólar gastado en atención de la salud.

En un esfuerzo por lograr una mayor calidad de cuidado, se publicaron numerosas guías de práctica clínica basadas en la evidencia para ayudar a los médicos en la toma decisiones sobre el cuidado apropiado en circunstancias clínicas específicas.

En 2006, la Academia Americana de Pediatría (AAP), con el apoyo de la Agencia para la Investigación de Cuidado y Calidad de la Salud publicó una revisión sistemática del diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis titulado "Diagnóstico y Tratamiento de la Bronquiolitis".

Esta guía de práctica clínica enfatiza la atención de apoyo con oxígeno e hidratación (cuando sea necesario) y recomienda el uso limitado de las pruebas de diagnóstico y medicamentos, incluyendo broncodilatadores, corticoides y antibióticos.

Los autores tuvieron como objetivo determinar el impacto de las guías de bronquiolitis 2006 de la AAP sobre el cuidado de los niños hospitalizados con bronquiolitis comparando el uso de pruebas diagnósticas y tratamiento pre y post guías. Los autores hipotetizaron que el uso de pruebas de diagnóstico y medicamentos podría disminuir después de la publicación de las guías.

Métodos

Fuente de datos
El estudio es un estudio retrospectivo, de cohorte observacional utilizando la base de datos del Sistema Pediátrico de Información de Salud (SPIS) (Asociación de Hospitales de Niños, Overland Park, Kansas). La base de datos del SPIS contiene datos desprovistos de identificación administrativa, detallando datos demográficos, diagnósticos, procedimientos y facturación de farmacia, de 41 hospitales terciarios independientes de atención de niños. Esta base de datos representa ~20% de todas las hospitalizaciones pediátricas anuales en Estados Unidos. La calidad de los datos se garantiza a través de un esfuerzo conjunto entre la Asociación de Hospitales de Niños y los hospitales participantes.

Población de pacientes
Los datos del SPIS se utilizaron para evaluar el uso de los recursos a nivel hospitalario en niños de 28 días a 730 días (2 años) dados de alta del 1 de noviembre de 2004 al 30 de marzo de 2012. El objetivo de los autores fue identificar hospitalizaciones por bronquiolitis sin complicaciones en niños previamente sanos. Se incluyeron todas las admisiones iniciales de pacientes que cumplían los siguientes criterios:

1. Todos los pacientes de los Grupos de Diagnóstico Relacionados versión 24, Bronquiolitis y Neumonía VSR (código 138).
2. Diagnóstico primario de bronquiolitis aguda (Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión código 466.11 o 466.19).

Los criterios de exclusión incluyeron la presencia de una condición crónica compleja, facturación por asistencia respiratoria mecánica, duración de la estadía >10 días, y cualquier readmisión durante el período de estudio. Según Feudtner y colaboradores, las condiciones respiratorias crónicas complejas no incluyen asma o enfermedad reactiva de las vías respiratorias pero incluyen malformaciones respiratorias, fibrosis quística, y displasia broncopulmonar o enfermedad pulmonar crónica.

Las readmisiones posteriores por bronquiolitis fueron excluidas de la base de datos debido a la suposición de que estos reingresos se pueden manejar de manera diferente, por lo que los autores incluyeron sólo la primera admisión.

Relación de la publicación de la guía y el uso de recursos
La exposición medida fue la fecha del alta de la internación por bronquiolitis. Para el análisis no ajustado, los pacientes fueron agrupados en 3 cohortes basadas en la publicación de las guías en octubre de 2006: preguía (noviembre de 2004 a marzo de 2005), postguía temprana (noviembre de 2007 a marzo de 2008), y postguía tardía (noviembre de 2011 a marzo de 2012).

Estos períodos de tiempo fueron seleccionados para el análisis no ajustado,  porque representaban 3 temporadas de bronquiolitis, antes y después de la publicación de las guías; la temporada 2006-2007 no se incluyó porque se trata del año en que se publicaron las guías y fue un período de distribución y asimilación. Para el análisis de regresión segmentado ajustado, se consideró la publicación de las guías en octubre de 2006, como el punto de evento.

Los resultados medidos fueron las tasas de uso de recursos de diagnóstico y tratamiento como lo determinaban los datos de facturación. Las pruebas de diagnóstico fueron hemograma (HMG), radiografía de tórax (RXT) y test de virus sindical respiratorio (VSR). Las modalidades de tratamiento fueron el uso de broncodilatadores (incluyendo cualquier broncodilatador y días de broncodilatador), el uso de corticoides, y el uso de antibióticos.

Análisis estadístico
Debido a sus distribuciones no normales, los factores continuos fueron resumidos con medianas y rangos intercuartilos y luego comparados con las pruebas de Mann-Whitney. Los factores categóricos se resumieron mediante el uso de frecuencias con porcentajes y luego comparados con las pruebas de X2 para análisis agrupado.

El análisis de regresión segmentada fue utilizado para el control de agrupaciones en un hospital y de tendencias seculares en la variación. Se usaron las tasas mensuales de utilización de recursos en el análisis de regresión segmentado.

Todo el análisis estadístico se realizó con SAS versión 9.3 (SAS Institute, Inc., Cary, Carolina del Norte), y los valores de P<0,001 fueron considerados estadísticamente significativos. La significancia de 0,001 se utilizó para asegurar la fortaleza de la relación dada la gran muestra. Se obtuvo la aprobación de la junta de revisión institucional del comité revisor del Centro Médico Nacional de la Infancia.

Resultados

Había 159697 hospitalizaciones en la base de datos del SPIS que cumplían los criterios de inclusión. De ellos, 29435 cumplieron criterios de exclusión. Hubo 130 262 pacientes en la muestra final. La mediana de edad fue de 4 meses (rango intercuartilo, 2-9 meses), la mayoría eran varones (58%) y tenían seguro público (59%).

Este análisis incluyó un total de 37907 pacientes divididos en las 3 cohortes de tiempo: preguía, n=9949; postguía temprana, n = 13741; y postguía tardía, n=14217.

En este análisis, hubo un cambio mínimo entre los grupos preguía y postguía temprano, pero hubo una disminución en el uso de recursos en el grupo postguía tardío. Hubo una disminución estadísticamente significativa en el uso de pruebas de diagnóstico incluyendo HMG, RXT y test de VSR (P<0,001).

En lo que se refiere a modalidades de tratamiento, hubo una disminución estadísticamente significativa en el uso de corticoides y broncodilatadores (P<0,001); la fortaleza de la disminución del uso de antibióticos no fue estadísticamente significativa por los criterios predefinidos por los autores (P=0,007).

También se analizó la duración de los días de broncodilatadores, y aunque la mediana de días de uso se mantuvo constante (1 día), el rango intercuartil fue menor (0-1 días) en el grupo postguía tardío que en el preguía y postguía temprano (0-2 días) (P<0,001).

Se realizó el análisis de regresión segmentada para dar cuenta de la agrupación hospitalaria y para comparar las tasas de cambio antes y después de la publicación de las guías en 2006. Este  análisis incluye la población completa del estudio (n=130262) en el período completo de estudio (noviembre de 2004 a marzo de 2012) y calcula la tasa de cambio del período de tiempo señalado utilizando octubre de 2006, año de la publicación de las guías, como el punto de evento.

En el análisis ajustado, la tasa mensual de cambio para uso de RXT antes de la publicación de las guías fue +0,39, y luego de la publicación de las guías, la tasa mensual de cambio de uso de RXT fue -0,52 (P <0,0001 para la comparación). Esto representa una tasa creciente de uso antes de que se publicaran las guías, en comparación con una tasa de uso significativamente diferente y decreciente después.

Se observó una tendencia similar para el uso de HMG (tasa de variación preguías=0,14, tasa de variación postguías=-0,26, P=0,0061) y las opciones de tratamiento, incluyendo corticoides (tasa de variación preguías=0,42, tasa de variación postguías=-0,48, P<0,0001) y broncodilatadores (tasa de variación preguías=0,40, tasa de variación postguías=-0,46, P<0,0001).

El cambio en el uso del HMG no fue estadísticamente significativo por los criterios predefinidos de P<0,001, pero se aproxima a la significancia. Aunque hay una tendencia hacia resultados similares con el uso de antibióticos (tasa de variación preguía=0,10, tasa de variación postguía=-0,16, P=0,08), este cambio no fue estadísticamente significativo.