Nutrición en la fase aguda de la enfermedad crítica

Los pacientes en estado crítico internados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) que requieren el soporte de los órganos vitales comúnmente tienen anorexia y pueden ser incapaces de alimentarse volitivamente durante períodos que van desde días hasta meses. A menos que a estos pacientes se les aporten macronutrientes por vía enteral o parenteral, se acumula un déficit energético que alcanza rápidamente proporciones que llevan a la emaciación del tejido magro asociada a resultados adversos.

La respuesta catabólica a la enfermedad aguda crítica es mucho más pronunciada que la que se produce por el ayuno en personas sanas, ya que a menudo el déficit de energía en los pacientes con enfermedad aguda se superpone al provocado por la inmovilización y la respuesta al pronunciado estrés inflamatorio y endocrino. La atrofia y la debilidad graves del músculo esquelético que ocurren durante la enfermedad crítica se asocian a la necesidad de ventilación mecánica y rehabilitación prolongada.

En muchos estudios, el grado de déficit energético que se acumula en los pacientes críticamente enfermos está estrechamente relacionado con la duración de la estancia en UCI, lo que a su vez se asocia con un aumento de la incidencia de complicaciones infecciosas y riesgo de muerte.

Hasta hace poco, sin embargo, la causalidad de estas asociaciones permanecían poco claras, ya que la mayoría de los estudios en los que se basaron las recomendaciones publicadas para la alimentación de los pacientes internados en UCI eran de observación o estudios intervencionistas pequeños. Recientemente, el campo de la nutrición en la atención de pacientes críticos ha sido revisado, debido a los hallazgos de estudios aleatorizados y controlados que han abierto el debate sobre la práctica de la nutrición en UCI.

Nutrición enteral

Momento para iniciar la nutrición enteral
En una enfermedad aguda grave, la anorexia es parte de la respuesta fisiológica, la cual puede ser adaptativa o no adaptativa. Los estudios en animales y en seres humanos han comprobado un efecto trófico de los nutrientes enterales sobre la integridad de la mucosa intestinal, un hallazgo que justifica la utilización de la nutrición enteral temprana durante la enfermedad crítica.

En estudios de observación, los pacientes de UCI que fueron alimentados precozmente mediante nutrición enteral tuvieron mejores resultados que aquellos que no recibieron dicha alimentación. Sin embargo, la incapacidad para realizar nutrición enteral precoz puede ser más un marcador de la gravedad de la enfermedad (por ej., los pacientes que pueden recibir nutrición enteral están menos enfermos que aquellos que no pueden) que un mediador de complicaciones y malos resultados. Por lo tanto, el primer interrogante es, si los datos provenientes de los estudios aleatorizados y controlados avalan la iniciación temprana de la nutrición enteral en la fase aguda de las enfermedades críticas.

Un metaanálisis de 6 pequeños estudios con un total de 234 pacientes internados en UCI mostró mayor supervivencia en el grupo tratado con nutrición enteral iniciada inmediatamente, comparado con los pacientes cuya nutrición comenzó más tarde. Lamentablemente, la calidad de cada estudio de este metaanálisis fue mala. Por ejemplo, en esos estudios, el grupo comparativo recibió nutrientes parenterales dentro de las 24 horas de la internación en UCI, un factor que hace difícil interpretar los resultados.

El fundamento para la nutrición enteral precoz (en vez de la nutrición parenteral) es el menor riesgo de infección que se asocia a la vía parenteral, como se observó en los primeros estudios aleatorizados y controlados, que fueron realizados en una época en la cual los investigadores pudieron haber subestimado el peligro de la hiperglucemia pronunciada y la sobrealimentación en los pacientes críticamente enfermos. Sin embargo, aún no se han realizado grandes estudios aleatorizados y controlados de  alta calidad para comparar el beneficio de la nutrición enteral precoz versus la nutrición enteral retardada durante la etapa aguda de la enfermedad crítica.

Cálculo de las necesidades calóricas
Las necesidades calóricas de los pacientes en estado crítico siguen siendo tema de debate. A menudo, se estiman según las características de los pacientes antes del inicio de la enfermedad. Otros observadores argumentan que en la UCI, las necesidades calóricas difieren en cada paciente y por lo tanto deben estimarse diariamente en forma individual, sobre la base de las mediciones del consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono, tal como se determina mediante la calorimetría indirecta. Sin embargo, este método suele ser técnicamente difícil o imposible de llevar a cabo en los pacientes en estado crítico.

El Tight Calorie Control Study (TICACOS) incorporó a 130 pacientes sometidos a ventilación mecánica en UCI que recibieron nutrición, cuya planificación se basó en el gasto energético del paciente en reposo, medido por calorimetría indirecta. El estudio comprobó que estos pacientes recibieron más nutrición que los pacientes control, los que fueron alimentados para alcanzar el objetivo calórico calculado. La intervención dio lugar a una menor tendencia a la mortalidad hospitalaria pero con un aumento significativo de las infecciones y la estancia en UCI.

Debido a las interrupciones de la alimentación por diversos motivos y al retraso del vaciamiento gástrico, los pacientes suelen recibir menos cantidad de alimentos por vía enteral que la prescrita. Se ha considerado que el no cumplimiento de la nutrición prescrita es una de las razones por la cual la prescripción nutricional no mejora los resultados en los enfermos críticos.

Esta hipótesis fue avalada por un pequeño ensayo aleatorizado y controlado en pacientes con lesión cerebral traumática. Este estudio mostró que la nutrición enteral con un objetivo calórico calculado, administrada inmediatamente después del ingreso a la UCI, redujo más las infecciones que la nutrición calculada, administrada gradualmente durante la primera semana en la UCI hasta alcanzar los objetivos calóricos.

Para abordar estos problemas, se desarrollaron con éxito enfoques para administrar mayor cantidad de alimentos por vía enteral en una etapa temprana de la enfermedad crítica. Dos grandes ensayos aleatorizados grupales enrolaron 462 y 1.118 pacientes respectivamente, e investigaron el efecto de tales protocolos sobre los resultados clínicos.

En los dos estudios, los protocolos incrementaron la cantidad de nutrición administrada. En el estudio más pequeño, la implementación del protocolo dio como resultado una disminución de la estancia hospitalaria y una reducción no significativa de la mortalidad hospitalaria. En el estudio más grande, en el cual a los centros participantes no se les permitió el entrecruzamiento, la implementación del protocolo resultó en una iniciación más temprana de la alimentación y un mayor logro de los objetivos calóricos, pero esto no proporcionó ningún beneficio en cuanto a la mortalidad o la duración de la estancia en la UCI o el hospital.

En un ensayo más reciente, el Trofic vs Full-Energy Enteral Nutrition in Mechanically Ventilate Patients with Acute Lung Injury (EDEN), los investigadores abordaron la cuestión de cuál es la cantidad de nutrición enteral que se debe administrar tempranamente durante la enfermedad crítica.

En este estudio, 1.000 pacientes relativamente jóvenes con lesión pulmonar aguda, bien nutridos, internados en UCI, eran aptos para la nutrición enteral y fueron asignados al azar para recibir solo una pequeña cantidad (trófico) de alimentación enteral durante 1 semana en la UCI o, nutrición enteral total desde el momento del ingreso en adelante.

Los primeros 272 pacientes enrolados fueron sometidos concomitantemente a la aleatorización del estudio OMEGA, el cual investigó el efecto de los ácidos grasos n-3 en los pacientes con lesión pulmonar aguda. De acuerdo al protocolo, se administraron lípidos o proteínas isocalóricos.

El estudio EDEN fue un estudio grande con una elevada metodología estándar. Aunque los pacientes del grupo que recibió alimentación trófica acumularon un déficit alimentario sustancialmente superior al del grupo que recibió nutrición enteral total durante 1 semana, no hubo diferencia en los resultados funcionales agudos o a largo plazo entre ambos grupos.

Estos resultados coinciden con los de un pequeño estudio aleatorizado y controlado de 240 pacientes internados en UCI con diversas enfermedades, los que fueron asignados al azar para ser subalimentados o para recibir alimentación completa. Los pacientes que fueron asignados al enfoque que permitió la subalimentación recibieron menos calorías pero tuvieron resultados que por lo menos fueron tan buenos como los de los pacientes asignados a la alimentación completa.

Volumen gástrico residual
Entre los pacientes internados en la UCI, el vaciado gástrico suele ser lento o dificultoso, lo que puede dar lugar a que la nutrición enteral se asocie con grandes volúmenes gástricos residuales. Dado que la regurgitación del contenido gástrico puede provocar una neumonía por aspiración, a menudo la alimentación enteral se discontinúa en los pacientes en los que se detectan grandes volúmenes gástricos residuales. Por esta razón, hay una antigua controversia acerca de si es aceptable la presencia de grandes volúmenes gástricos residuales.

Recientemente, 2 ensayos aleatorizados y controlados han abordado esta cuestión. El estudio Gastric Residual Volume during Enteral Nutrition in ICU Patients (REGANE), con la participación de 329 pacientes, mostró que los pacientes toleran hasta500 ml/día de volumen gástrico residual, en forma segura y con buena tolerancia.

El estudio Effect of Not Monitoring Residual Gastric Volume on the Risk of Ventilator-Associated Pneumonia in Adults Receiving Mechanical Ventilation and Early Enteral Feeding (NUTRIREA 1) (Efecto de la falta de Monitoreo del Volumen Gástrico Residual sobre el Riesgo de Neumonía Asociada al Ventilador en Adultos con Ventilación Mecánica y Nutrición Enteral Temprana (que enroló a 449 pacientes) mostró que la omisión de la medición de los volúmenes gástricos residuales no aumentó la incidencia de aspiración o de complicaciones relacionadas.

Curiosamente, los dos estudios mostraron que al permitir la presencia de grandes volúmenes gástricos residuales se incrementó la cantidad de alimentación enteral administrada precozmente durante la enfermedad crítica, pero eso no modificó los resultados clínicos. Para mejorar el vaciamiento gástrico se recomienda administrar fármacos procinéticos como la metoclopramida o la eritromicina, la que puede ser más eficaz que la metoclopramida, pero no se han observado beneficios con respecto a los resultados clínicos.

La resistencia a los procinéticos que afecta el vaciamiento gástrico suele considerarse una indicación de by pass gástrico, para administrar los alimentos más allá del píloro: Aunque la alimentación pospilórica puede permitir cantidades mayores de alimentos por vía enteral en un primer momento de la enfermedad crítica, los resultados de los ensayos aleatorizados y controlados no son concluyentes respecto del efecto sobre los resultados clínicos.

Alimentación parenteral

Cuando los médicos de UCI utilizan solamente la vía enteral, a menudo la cantidad de calorías que se administra no alcanza los objetivos calculados. Esta discrepancia puede deberse a los efectos secundarios asociados a la nutrición enteral o al mal funcionamiento del tracto gastrointestinal. La pregunta clínica sigue siendo si en este tipo de pacientes se debe iniciar la alimentación parenteral: En caso afirmativo, la otra pregunta es: cuándo.

Los hallazgos de estudios de observación y pequeños estudios de intervención no han sido concluyentes. Aunque las guías europeas recomiendan iniciar tempranamente la nutrición parenteral (dentro de las 48 horas que siguen al ingreso a la UCI) para evitar la acumulación del déficit nutricional tan pronto como sea posible, las guías de EE. UU. y Canadá aconsejan que antes de considerar nutrición parenteral en los pacientes bien nutridos se administre nutrición enteral hipocalórica durante 1 semana. Este consejo se basa en la observación de complicaciones (por ej., anormalidades de la función hepática, hiperglucemia, hipertrigliceridemia e infecciones) asociadas a la nutrición parenteral y la sobrealimentación, reportadas en los primeros estudios.

En un gran ensayo aleatorizado y controlado –Impact of Early Nutrition Parenteral Compleiting Enteral Nutrition in Adults Critical Ill Patients (EPaNIC) (Impacto de la Nutrición Parenteral Precoz como Complemento de la Nutrición Enteral en Pacientes Adultos con Enfermedades Críticas) ─los pacientes de ambos grupos fueron sometidos al control estricto de la glucemia (nivel de referencia: 80-110 mg/dl) y recibieron oligoelementos y vitaminas parenterales, que fueron administrados hasta el inicio de nutrición enteral.

Los pacientes que recibieron nutrición parenteral precoz para suplementar la nutrición enteral insuficiente recibieron glucosa parenteral durante 2 días (aproximadamente 100 g el primer día y 180 g el día 2), lo cual fue seguido de la administración durante 3 días de preparados de nutrición parenteral entera, disponibles en el comercio, que brindan un promedio  de 40 g de proteínas/litro/día.

El estudio enroló 4.640 pacientes críticamente enfermos con un puntaje promedio de la Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) de 23 (en esta escala de evaluación, los puntajes oscilan entre el 0 y el 71; los puntajes más elevados indican enfermedades más graves).

Los pacientes fueron internados luego de una cirugía cardíaca, por complicaciones médicas posquirúrgicas, politraumatismos o traumas cerebrales, sepsis y otras emergencias que amenazan la vida. Después de 1 semana en la UCI, en ambos estudios la alimentación enteral cubrió solo el 20% de los requerimientos calóricos calculados.

En forma inesperada, los pacientes que recibieron nutrición enteral insuficiente fueron dados de alta de la UCI y del hospital más tempranamente, con menor incidencia de nuevas infecciones relacionadas con la UCI y de debilidad adquirida en la UCI; también tuvieron menor duración de las medidas de soporte para los órganos vitales que los pacientes que recibieron nutrición enteral insuficiente suplementada con nutrición parenteral. En el grupo tratado con nutrición parenteral hubo un ahorro muy importante de costos, derivado de la reducción de la necesidad de fármacos antibacterianos y antifúngicos. Los resultados coinciden, independientemente del tipo de enfermedad o de su gravedad.

En un segundo ensayo, el Impact of Supplemental Parenteral Nutrition on Infection Rate, Duration of Mechanical Ventilation, and Rehabilitation in ICU Patients (SPN) (Impacto de la Nutrición Parenteral Suplementaria sobre la Tasa de  infección, Duración de la Ventilación Mecánica, y Rehabilitación en Pacientes de UCI), los investigadores se centraron en la cuestión pragmática de cómo tratar a los pacientes aptos para recibir nutrición enteral pero que no la toleran después de 3 días de ser administrada (representan el 12% de las admisiones en el estudio SPN).