Calidad del sellado apical en presencia de instrumentos fracturados

Antecedentes

Casi a finales del segundo milenio se contaba con muy pocos progresos e investigaciones enfocadas a mejorar la calidad o estandarización de los instrumentos para la práctica endodóntica. Fue en ese mismo año que dos grupos de investigación diferentes comenzaron a publicar datos sobre el tamaño, la resistencia y los materiales que se empleaban para los instrumentos de mano.

No obstante, fue hasta 1962 cuando nació el Comité de Estandarización, el cuál estaba integrado por los fabricantes y la Asociación Americana de Endodoncia,1 que en la actualidad es la International Standar Organization; sin embargo, fue en el año de 1976 cuando se publicaron las primeras especificaciones para los instrumentos a utilizar en tratamientos de conductos radiculares, establecidas en la norma número 28 de la American Dental Association. Ingle y Levine propusieron la idea de la estandarización en 1958.²

La obturación del conducto radicular, para ser exitosa, necesita de una serie de maniobras previas que condicionen su calidad; así que no puede considerarse como un acto operatorio aislado del tratamiento endodóntico.

Existen diversos materiales y técnicas que buscan satisfacer cada caso en particular, sin apartarse de los lineamientos y objetivos de la preparación del conducto radicular que consiste en la eliminación en lo que sea posible de microorganismos y cuya finalidad es una óptima obturación para evitar el paso de fluidos o la reinfección, reemplazando el contenido normal o patológico por materiales inertes y/ o antisépticos, que tienden a aislar el conducto radicular obturado de la zona periapical, impidiendo el paso del exudado, toxinas y microorganismos de una a otra zona; el aislamiento total sólo sería posible a partir de lograr calidad en el sellado del conducto radicular. De allí surgen los requisitos que deben reunir los materiales y técnicas de obturación para poder ser aceptados dentro de la práctica endodóntica.³

Si un conducto radicular ya preparado no se sella adecuadamente hasta la constricción apical (foramen fisiológico), existe el riesgo de que las secreciones del periápice penetren al interior del conducto y de que se coagulen las proteínas que contienen, lo que desencadena reacciones inflamatorias periapicales que, a su vez, retrasan o detienen la curación tisular de las lesiones perirradiculares.⁴

Se reconocen algunas propiedades en el material para obturación del conducto, que de acuerdo con Grossman y colaboradores (1988) pueden ser:

• Lograr una oclusión hermética del conducto, tanto vertical como lateralmente 
   
• No irritar el tejido periapical
   
• No retraerse
   
• Ser impermeable a la humedad
   
• Ser bacteriostático o, al menos, no favorecer el crecimiento bacteriano
   
• Ser fácil y rápidamente esterilizable, antes de su introducción en el conducto
   
• Poderse introducir con facilidad en el conducto y, en caso necesario, también extraerlo nuevamente
   
• No colorear el diente
   
• Ser radiopaco.

Hasta hoy en día no se ha logrado desarrollar un material de obturación para el conducto radicular que satisfaga todos estos requisitos. Los mejores resultados se han logrado obturando con gutapercha y una mínima cantidad de sellador de buena calidad.²

Langeland (1993) afirma que la gutapercha no modifica prácticamente sus dimensiones, incluso con grandes diferencias de temperaturas, y por otra parte, todos los cementos y pastas para el conducto radicular se absorben en mayor o menor grado; se prefieren los métodos de obturación a base de gutapercha y cemento, con una proporción extraordinariamente pequeña de sellador.

El éxito o fracaso del tratamiento de conductos radiculares dependerá del manejo que se le dé; desde la elección del caso a tratar, los instrumentos, la implementación o uso adecuado de los mismos, hasta la selección de la técnica adecuada de obturación que ofrezca un óptimo sellado tridimensional del sistema de conductos. Existen varias causas que pueden dar lugar a una obstrucción parcial o incompleta del conducto radicular, como es el caso de los instrumentos fracturados dentro del conducto; situación que retrasa el tratamiento y su éxito queda entre dicho, a menos que se pueda sacar el fragmento.

El dentista que no ha fracturado la punta de un instrumento, sea éste lima o tiranervios, no ha hecho muchos tratamientos de conductos. Cuando uno acepta el desafío de tratar conductos curvos, estrechos y tortuosos, se asume la posibilidad del riesgo de la fractura de instrumentos. Considerando el delicado diámetro de la punta de un instrumento que se espera que corte sustancia tan dura como la dentina, es admirable que sólo pocos instrumentos endodónticos se fracturan. También se atribuye el sentido táctil y habilidad manual del operador.

¿Quién no ha sentido el pánico, la angustia y la mortificación causada por la fractura de un instrumento? Ese momento de remordimiento es recordado por días hasta que desaparece gradualmente por el tiempo.

Tan sabias y emotivas palabras fueron publicadas por Grossman hace 30 años. La fractura de instrumentos dentro del conducto radicular sigue siendo un problema que pone en duda el éxito del tratamiento, a pesar de contar con instrumentos de materiales resistentes y técnicas de instrumentación que disminuyen el riesgo de la fractura de instrumentos.

Si se toman las precauciones, cuidados y se usan adecuadamente los instrumentos y aun así un fragmento de instrumento es abandonado dentro del conducto radicular; existen varias posibilidades terapéuticas:

• Eliminar el fragmento
• Sobrepasar el fragmento
• Preparación y obturación del conducto hasta el fragmento
• Posibilidad de cirugía

Intentar eliminar el fragmento deberá ser la primera opción dentro de las posibilidades terapéuticas; se han publicado numerosas técnicas y aditamentos para lograr desalojar el instrumento; también diversas investigaciones acerca de la remoción con éxito de cuerpos extraños del conducto radicular utilizando instrumentos ultrasónicos. Meidinger y Kabes⁸ reportaron el uso del Cavi-Endo; Nagai y colaboradores⁹ y Hulsmann¹⁰ reportaron el uso del Canal Finder System.

Se cuenta con aditamentos como el instrumental de Masserann¹¹ para remoción de instrumentos separados; Feldman y su equipo¹² describieron una modificación de la técnica introducida por Masserann. Suter¹³ propone el uso de una aguja modificada que funciona como un tubo a través del cual se introduce una lima Hedstrom.

Cuando el fragmento se halla fijado en el conducto y no es posible extraerlo por ningún método, se intenta pasar el fragmento con escariadores o limas; si se consigue, el conducto se prepara del modo habitual hasta la proximidad del ápice y se obtura y termina el tratamiento como en cualquier condición normal.

Muchos autores afirman que un instrumento fracturado, incluido dentro del conducto, no tiene repercusiones negativas sobre el éxito del tratamiento, siempre que el conducto se halla podido preparar cuidadosamente hasta el ápice y se pueda obturar herméticamente (Crump y Natkin¹⁴). Es relevante mencionar que las condiciones de salud del tejido pulpar remanente en el conducto radicular son críticas para decidir si sólo con la instrumentación y obturación basta para lograr el éxito deseado.

Por el contrario, si el tejido es necrótico y el operador llegó sólo a limpiar hasta la lima 20 y fue ésta la que por algún factor conocido generó separación de instrumento, el operador hará uso de su habilidad y pericia para poder sobrepasar el instrumento separado sin modificar la anatomía propia del tercio apical.

Si se dificulta el pasaje del instrumento y se genera transportación, la cirugía periapical acompañará las maniobras posteriores a la obturación del sistema de conductos, debido a que se separó un instrumento delgado, no limpió lo suficiente, atrapó material necrótico y no fue limpiado a conciencia el sistema de conductos radiculares.

El clínico deberá de estar preparado para una variedad de reacciones del paciente al ser informado que un instrumento fue separado y dejado dentro del conducto radicular.A pesar que dichas reacciones pueden parecer no muy razonables, el profesional deberá entender al paciente y deberá saber cómo manejar este momento, teniendo la habilidad manual para aplicar toda la información que existe para desalojar el instrumento o si éste es dejado in situ, tiene la responsabilidad de poder escoger el mejor método para incorporarlo a la obturación final para cumplir con la fase del sellado del conducto radicular para que el tratamiento culmine en éxito.

Frank¹⁵ menciona que existe una gran diferencia en la forma en como se comunica al paciente sobre el acontecimiento: “Hay un instrumento separado que será incorporado a la obturación del conducto radicular” diferente a “Yo accidentalmente fracturé un instrumento en su diente, y trataré de terminar el tratamiento lo mejor posible”.

Si todo intento por desalojar el instrumento separado fracasa y como es recomendado por numerosos investigadores, se logra sobrepasarlo y el conducto radicular es preparado en forma óptima para recibir la obturación, se tiene el cuestionamiento de ¿cuál podría ser la técnica de obturación que además de incorporar el fragmento, proporcione el mejor sellado tridimensional? el cuál es el principal objetivo de dicha fase. El presente texto describe dos técnicas de obturación que podrían ser alternativas cuando hay presencia de un fragmento del instrumento separado a nivel apical el conducto radicular.

Técnica de condensación lateral

Durante mucho tiempo, ésta técnica ha sido el patrón contra el cual se comparan otros métodosde obturación. Consiste en aplicar un cemento sellador en el conducto, para luego introducirse un cono principal de gutapercha que se adapte a la medida de la preparación apical del conducto radicular, el cual es condensado con espaciador para dar lugar a poder recibir conos accesorios de gutapercha. La masa final de gutapercha se corta a nivel de la entrada del conducto con un instrumento caliente, efectuando una condensación vertical final con un condensador grande. Si la técnica se efectúa de manera correcta, se reflejará en la radiografía una obturación de forma sólida y uniforme.

Condensación vertical

Fue introducida por Schilder bajo su concepto de limpieza y configuración del conducto radicular en forma cónica y la obturación en forma tridimensional con gutapercha caliente, la cuál es condensada en sentido vertical. Schilder afirma que las “vías de salida” del conducto se obturan con una cantidad máxima de gutapercha y mínima de sellador.

Esta técnica consiste en adaptar un cono de gutapercha no estandarizado calibre fino/mediano el cual deberá hacer ajuste de 2 a 3 mm de la longitud de trabajo, la gutapercha será calentada con un instrumento transmisor de calor y luego condensada utilizando el juego de condensadores ideado por Schilder; uno de mayor calibre para el tercio coronal, uno menor calibre para el tercio medio y el más delgado para el tercio apical. El cono deberá ser llevado al conducto previa colocación de cemento sellador al conducto, donde se usará un transmisor de calor de 2 a 3 segundos. Se condensa verticalmente con el instrumento de mayor calibre que deberá de estar recubierto de polvo como medio separador, se introducirá nuevamente el transmisor de calor de 2 a 3 segundos, para luego usar el condensador de menor calibre que el primero con polvo como medio separador.

Como último paso de la condensación apical se aplicará el condensador de calor por 2 a 3 segundos, introduciendo el condensador de menor calibre y aplicando fuerzas en sentido vertical. Si se requiere de un poste a esta profundidad, no será necesario usar más gutapercha; pero sí es necesario se usará la condensación retrógrada, que consiste en colocar en el conducto segmentos de gutapercha de mm previamente cortados, colocándolos en frío con el condensador apropiado hasta llegar al resto del material apical; se calentará con el transmisor de calor para luego condensarlo, procedimiento que se repetirá las veces que sean necesarias hasta que el conducto quede completamente lleno.