Evaluación de estrategias de tratamiento | 20 MAR 14

¿Qué TA hay que mantener en pacientes con shock séptico?

No hay un rango de presiones arteriales que sea preferible en todos los casos.
Autor/a: Eduardo Palencia Herrejón [REMI-L] REMI 1941

Introducción:

Las guías de práctica clínica de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis recomiendan mantener en los pacientes con shock séptico una presión arterial media (PAM) mayor de 65 mmHg, o incluso más alta en pacientes con hipertensión arterial previa [1]. Sin embargo, esta recomendación se basa en un nivel bajo de evidencia, pues no hay ensayos clínicos que la soporten, y no hay un rango de presión arterial que se considere más ventajoso que otros.

Por una parte, presiones arteriales más bajas pueden comprometer la perfusión de órganos y aumentar el riesgo de disfunción multiorgánica [2]; por otro, una presión arterial excesiva (con soporte de fármacos vasoactivos) puede aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares, y se ha asociado a un peor pronóstico [3].

Resumen

Se llevó a cabo un ensayo clínico multicéntrico y abierto, que incluyó 776 pacientes con shock séptico que precisaron soporte vasoactivo (la mayoría con noradrenalina), aleatorizados para alcanzar y mantener durante 5 días una PAM de 80-85 mmHg ("presión alta") o de 65-70 mmHg ("presión baja").

El desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días, y se evaluaron los resultados según los pacientes tuvieran o no hipertensión arterial previa. Los pacientes con objetivo de presión alta precisaron mayores dosis de fármacos vasoactivos y durante más tiempo.

No se encontraron diferencias en la mortalidad a los 28 días (36,6% frente a 34,0%; HR 1,07; IC 95% 0,84-1,38; P = 0,57) ni a los 90 días, ni en la duración de la estancia en la UCI o en el hospital, ni en la puntuación SOFA el día 7.

Tampoco hubo diferencias en el global de eventos adversos serios. Sin embargo, los pacientes del grupo de presión alta tuvieron una mayor incidencia de fibrilación auricular (6,7% frente a 2,8%; P = 0,02).

Los pacientes con hipertensión arterial tuvieron una mayor incidencia de deterioro de la función renal y de necesidad de diálisis en el grupo de "presión baja".

Comentario:


El estudio no encuentra diferencias en los desenlaces evaluados, pero sugiere que en presencia de hipertensión arterial previa son necesarios niveles mayores de presión arterial para preservar la función renal.

Como ha ocurrido en muchos ensayos clínicos en pacientes críticos, finalmente resultó con poca potencia estadística, por ocurrir una menor mortalidad de la prevista en el diseño del estudio.

 

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