Una comparación nacional de tendencias y resultados | 07 ABR 14

Cirugía para el íleo biliar

En este trabajo se realiza una gran revisión retrospectiva sobre la incidencia y las tendencias del íleo biliar, así como de su manejo quirúrgico, a nivel nacional en los Estados Unidos de América.
Autor/a: Dres. Halabi WJ, Kang CY, Ketana NBS, Lafaro KJ, Nguyen VQ, Stamos MJ, Imagawa DK, Demirjian AN Ann Surg 2014; 259(2): 329-335
INDICE:  1.  | 2. Bibliografía

Introducción

El íleo biliar es una obstrucción mecánica del intestino debida a la oclusión intraluminal intestinal por un cálculo biliar [1,2]. Esta condición ocurre cuando una vesícula inflamada se adhiere al intestino adyacente, formando una fístula bilio-entérica que puede permitir a los cálculos ingresar dentro del tracto gastrointestinal [3-5]. Aunque el 25% al 72% de los pacientes con íleo biliar tienen antecedentes conocidos de colelitiasis [6-10’], sólo el 0,3% al 1,5% de los pacientes con colelitiasis desarrollarán un íleo biliar [2,7,11]. Se ha estimado previamente que el 1% al 5% de todos los casos de obstrucción intestinal, son causados por esa condición [1,6,8,12,13].

La piedra angular del manejo del íleo biliar es la cirugía. La enterotomía con extracción del cálculo debe ser efectuada urgentemente para aliviar la obstrucción. En algunos casos, cálculos firmemente impactados causan una necrosis intestinal localizada, haciendo necesaria una resección segmentaria [4,12,14,15]. No obstante, ha sido debatido si la fístula colecistoentérica debería ser abordada durante el procedimiento inicial [3,16].

Dada la rara ocurrencia de esta condición, los datos disponibles consisten en pequeñas series de casos acumulados en varias décadas, con muchas disparidades en las herramientas diagnósticas y de manejo. Como resultado de ello, no se ha alcanzado un consenso claro sobre la intervención quirúrgica óptima. Además, la mayoría de las series publicadas provienen de grandes centros terciarios de derivación, que pueden tener un desvío hacia una técnica quirúrgica específica. Se conoce poco sobre la incidencia y tendencias del íleo biliar, así como de los resultados quirúrgicos, a un nivel nacional.

Esta es una gran revisión retrospectiva sobre la incidencia y tendencias del íleo biliar y su manejo quirúrgico a nivel nacional, en los Estados Unidos, sobre un período de 6 años. Los resultados de varios abordajes quirúrgicos son comparados.

Métodos


Población de pacientes
Utilizando la base de datos Healthcare Cost and Utilization Project Nationwide Inpatient Sample (NIS), se realizó un análisis retrospectivo de casos con íleo biliar que fueron sometidos a manejo quirúrgico, entre el 01/01/04 y el 31/12/09. La NIS es la base de datos más grande sobre atención a pacientes internados en los Estados Unidos y contiene información de aproximadamente 8 millones de estadías hospitalarias cada año a través del país. El conjunto de datos se aproxima a una muestra estratificada del 20% de los hospitales de comunidad, no militares y no federales de los EEUU, resultando en un marco de muestreo que comprende aproximadamente el 95% de todos los egresos hospitalarios en los EEUU. Investigadores y formuladores de políticas pueden usar el conjunto de datos para identificar, rastrear y analizar tendencias nacionales en la utilización de los cuidados de la salud, acceso, cargos, calidad y resultados. Los elementos de datos dentro de la NIS se extraen de los resúmenes de alta del hospital, que permiten la determinación de todos los procedimientos realizados durante una determinada internación. Dado que la NIS es una muestra estratificada del 20%, los estimados de nivel nacional son obtenidos utilizando un coeficiente de ponderación brindado por la base de datos. Los estimados nacionales y la información de egreso brindados por la NIS, se correlacionan bien con los números provistos por la encuesta de egreso del hospital [17]. La aprobación para el uso de los datos de la NIS a nivel paciente en este estudio, se obtuvo del comité de revisión institucional del University of California-Irving Medical Center y de la NIS.

Criterios de inclusión
En el análisis primario de los autores, se incluyeron los casos de íleo biliar [código de diagnóstico 560.31 de la International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9 CM)], admitidos urgente o emergentemente y sometidos a manejo quirúrgico. Estos casos fueron divididos de acuerdo con los procedimientos quirúrgicos más comúnmente efectuados para el íleo biliar. La elección de los tipos de procedimientos se basó en datos previamente publicados [4,9,15,18].

Los siguientes procedimientos realizados para el íleo biliar fueron examinados:

  1. Grupo 1: pacientes que fueron sometidos sólo a enterotomía y extracción del cálculo (EE) (códigos de procedimiento ICD-9 CM: 45.00-45.03).
     
  2. Grupo 2: pacientes que fueron sometidos a enterotomía y colecistectomía con cierre de la fístula (EF) en un procedimiento de una sola etapa (ICD-9 CM: 46.72, 46,74, 46.76, 51.22 y 51.23).
     
  3. Grupo 3: pacientes que fueron sometidos sólo a resección intestinal (RI) como tratamiento del íleo biliar, sin cierre de la fístula (ICD-9 CM: 45.6, 45.61, 45.62, 45.7 y 45.79).
     
  4. Grupo 4: pacientes que fueron sometidos a resección intestinal con cierre de la fístula (RF) en un procedimiento de una sola etapa.
     

Se realizó un análisis secundario, que incluyó casos con antecedentes previos de íleo biliar, que había tenido una cirugía de urgencia para aliviar la obstrucción y que eran actualmente admitidos para el cierre electivo de la fístula. Ese grupo fue listado separadamente y no fue comparado con los otros 4 grupos, dada la naturaleza electiva de la admisión.

Criterios de exclusión
Los pacientes con íleo biliar tratados no quirúrgicamente (tratamiento endoscópico o litotricia), o aquellos que no fueron sometidos a ninguno de los procedimientos quirúrgicos mencionados anteriormente, fueron excluidos de este estudio, porque podían representar potenciales errores de codificación. Además, los pacientes que fallecieron antes de la cirugía fueron excluidos del análisis, porque el objetivo del estudio fue investigar los resultados quirúrgicos. Las variables extraviadas fueron excluidas también del análisis. Estas incluyeron datos sobre etnicidad, tipo de pagador, características del hospital y disposición al egreso.

Objetivos finales
El objetivo primario del análisis realizado por los autores, fue comparar los resultados quirúrgicos entre los 4 procedimientos operatorios diferentes usados más comúnmente en el manejo del íleo biliar. Los objetivos finales primarios de morbilidad y mortalidad fueron elegidos sobre una base previa. La morbilidad fue definida como la ocurrencia de cualquiera de las siguientes 11 complicaciones postoperatorias: complicaciones cardíacas, insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria, neumonía, accidente cerebrovascular (ACV), trombosis venosa profunda (TVP), íleo/obstrucción intestinal, filtración anastomótica incluyendo abscesos peritoneales, complicaciones de la herida quirúrgica, infección del tracto urinario y sangrado postoperatorio. Esas complicaciones son brindadas por la base de datos NIS. Para hacer el análisis más comprehensivo e incrementar la sensibilidad para la detección de todas las complicaciones, los autores añadieron códigos ICD-9 que no son provistos por la NIS: Los objetivos finales secundarios incluyeron el costo hospitalario total y la duración de la estadía hospitalaria.

Variables del estudio

Cuando se examinaron las tendencias, los casos de obstrucción intestinal en los datos de los autores, representan pacientes con un diagnóstico de egreso de hernia con obstrucción, obstrucción debida a tumor/cáncer/estenosis, adherencias postoperatorias, vólvulos e intususcepción. Esos números fueron obtenidos después de multiplicarlos por un coeficiente de ponderación provisto por la NIS, para reflejar los estimados nacionales. Variables tales como la edad, género, raza y tipo primario de pagador, así como comorbilidades (brindadas por la NIS), como anemia, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar crónica, diabetes, hipertensión, enfermedad hepática crónica, obesidad, enfermedad vascular periférica, insuficiencia renal, enfermedad valvular cardíaca, pérdida de peso y mala nutrición, fueron examinadas. Las características hospitalarias incluyeron tipo de hospital (escuela vs no escuela), ubicación (urbano vs rural) y tamaño (pequeño vs mediano vs grande). El uso de la laparoscopía en el manejo quirúrgico del íleo biliar, así como las tasas asociadas de conversión, también son reportados.

Análisis estadístico
Todos los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el programa SAS (versión 9.3) y el R Statistical Environment. Los datos demográficos y de comorbilidad son resumidos usando media y rango intercuartilar para variables continuas y cuentas y proporciones para variables categóricas. Los valores de P no son reportados de esos datos, puesto que la información de esas variables es de naturaleza descriptiva. Las pruebas estadísticas formales sobre esas variables tendrían que tener en cuenta la inflación por la tasa global de error por experimento de tipo I, debida a comparaciones múltiples. Por lo tanto, el reporte de los valores de P podría ser engañoso y, en consecuencia, ha sido omitido. Se usó la regresión logística multivariada para comparar mortalidad y morbilidad entre los grupos después de controlar por edad, género, factores hospitalarios, tipo de cirugía (laparoscópica vs abierta) y condiciones comórbidas. Se efectuó un ajuste de la comorbilidad, basado en el puntaje resumido de Van Walraven del índice de comorbilidad Elixhauser [19], para mitigar la reducción del poder estadístico asociada con el número de ajustes de parámetros. Las odds ratios (OR) fueron obtenidas con intervalos de confianza (IC) de 95%. Los errores estándar robustos se usaron para la inferencia [20]. Se empleó el método de Holm para las comparaciones múltiples en forma de valores ajustados de P [21]. La regresión logística multivariada fue realizada comparando los resultados para los grupos 1, 2 y 3. El grupo 4 fue excluido del análisis multivariado debido al tamaño relativamente pequeño de la muestra.

Resultados

Desde 2004 hasta 2009, un estimado de 3.268 pacientes fue sometido a cirugía por íleo biliar en los EEUU. Eso representa un número ponderado, dado que el conjunto de datos de la NIS brinda un número basado en una muestra estratificada del 20% de los hospitales comunitarios, resultando en un marco de muestreo de aproximadamente un 95% de todos los egresos hospitalarios de los EEUU. El coeficiente ponderado brindado por la NIS es aproximadamente igual a 5. El tamaño ponderado de la muestra de los autores de este trabajo es de 600. Con las excepciones de la Tabla 1 y Figura 1, que reflejan estimados nacionales, todas las estadísticas reportadas en este artículo están basadas sobre la muestra no ponderada.

•    TABLA 1: Estimados nacionales de casos de íleo biliar que fueron sometidos a cirugía por año y admisiones anuales por obstrucción intestinal mecánica en los EEUU, de acuerdo con la base de datos NIS

 



FIGURA 1: Estimados nacionales de casos y mortalidad intrahospitalaria

Para poner las cosas en perspectiva e ilustrar la rara incidencia del íleo biliar, se proveyó el número estimado de admisiones por obstrucción intestinal mecánica sobre el período de 6 años. El íleo biliar fue responsable por un porcentaje muy pequeño (0,095%) del número total de obstrucción intestinales mecánicas (Tabla 1). El número de casos de íleo biliar admitidos por año, permaneció relativamente estable, mientras que las admisiones por obstrucción intestinal mecánica mostraron una tendencia ascendente.

El procedimiento más comúnmente efectuado fue la enterotomía con EE, seguido por el cierre EF y la RI y, finalmente, la RF (Fig. 1). Los pacientes en la muestra de los autores fueron mayormente añosos, especialmente en los grupos 1 y 3, siendo las mujeres responsables por la gran mayoría de los casos. Eso se mantuvo a través de todos los grupos quirúrgicos. La mayoría de los pacientes fueron blancos, siendo Medicare el pagador más común en todos los grupos. Utilizando el puntaje de comorbilidad de Elixhauser-Van Walraven, se encontró que los pacientes sometidos a cierre de la fistula (grupos 2 y 4) tuvieron porcentajes más bajos de comorbilidad, cuando se los comparó con los pacientes de los grupos 1 y 3 (Tabla 2).

•    TABLA 2: Características de los pacientes, comorbilidades y puntajes de comorbilidad en los diferentes grupos quirúrgicos

Cuando se buscaron los factores hospitalarios, la mayoría de los casos quirúrgicos fueron realizados en hospitales grandes no escuela y urbanos. Eso se comprobó para todos los tipos de procedimientos (Tabla 3).

•    TABLA 3: Características de los hospitales, uso de la laparoscopía y duración media desde la admisión hasta el día del procedimiento, para cada grupo.

La laparoscopía jugó un rol menor en el manejo quirúrgico de la enfermedad y fue usada sólo en el 10% de los casos y tuvo una tasa de conversión a laparotomía relativamente alta (53,03%). Esa tasa de conversión fue más alta en el grupo EF (76,92%) y más baja en el grupo EE (37,84%) (Tabla 3),

La Tabla 4 lista el costo total, duración de la estadía hospitalaria, tasa de complicaciones postoperatorias y tasa de mortalidad intrahospitalaria de manera no ajustada. La tasa global de mortalidad fue del 6,67% para todos los procedimientos quirúrgicos. Cuando se estratificó por género, se halló que la tasa de mortalidad fue similar: 7,65% para los hombres y 6,25% para las mujeres. La mortalidad intrahospitalaria también fue similar a través de los hospitales escuela y no escuela, 6,45% y 6,82%, respectivamente.

•    TABLA 4: Resumen de los resultados quirúrgicos por grupo

En relación con otros resultados, tales como la estadía hospitalaria, se observó que su duración media fue larga, con 12 días para los grupos 1 y 4 y aún más larga para los grupos 2 y 3 (Tabla 4). Entre las complicaciones postoperatorias, la insuficiencia renal aguda fue la más común, en todos los grupos quirúrgicos, con un total combinado de 30,45%. La misma fue seguida por la infección del tracto urinario (13,79%), el íleo (12,42%) y la filtración anastomótica/absceso intraabdominal/fístula entérica (12,27%). Las infecciones de la herida quirúrgica se observaron en el 7,73% de los casos.

Después de ajustar por edad, género, factores hospitalarios, tipo de cirugía y comorbilidad ajustada según el puntaje resumido de Walraven, los pacientes del grupo 3 parecieron tener un riesgo asociado dos veces mayor para el desarrollo de cualquier complicación (OR = 1,98; 95% IC: 1,13-3,46), cuando se lo comparó con el grupo 1. También se observó una tendencia hacia un costo total hospitalario más alto en los pacientes sometidos a EF (grupo 2) que en los pacientes sometidos sólo a EE (grupo 1). También se notó una duración estadísticamente mayor de la estadía hospitalaria en el grupo 2 que en el grupo 1. No hubo diferencia en la duración de la estadía hospitalaria entre los pacientes de los grupos 1 y 3.

Los autores notaron que el cierre de la fístula, cuando se realizó emergentemente o urgentemente durante el procedimiento inicial, estuvo independientemente asociado con una tasa más alta de mortalidad que la enterotomía y extracción de cálculo. Cuando fue necesaria, la resección intestinal (grupo 3), estuvo también independientemente asociada con una tasa más alta de mortalidad que la simple enterotomía. La Tabla 5 lista las OR ajustadas con IC del 95% para los 2 objetivos finales primarios y los 2 objetivos finales secundarios.

•    TABLA 5: OR ajustadas por mortalidad y morbilidad y diferencia media para el cargo total y la duración de la estadía

Entre los pacientes que sobrevivieron a cualquier tipo de cirugía para el íleo biliar, el 39,28% fue enviado a su hogar sin servicios auxiliares, el 29,71% fue por un corto plazo a un centro con cuidados de enfermería u hospicio y el 14,28% con cuidados en el hogar. En los pacientes restantes no había información sobre la disposición al egreso.

Los autores realizaron un análisis secundario, independiente del análisis principal, apuntando a identificar los casos de íleo biliar admitidos electivamente para el cierre de la fístula y colecistectomía. Se identificaron 34 casos: 11 hombres (32,35%) y 23 mujeres (67,65%). Los pacientes en este grupo fueron más jóvenes, con una edad media de 60 años, comparado con los grupos de emergencia. Tuvieron también una incidencia más baja de comorbilidades, con un puntaje medio de comorbilidad de 2,53, reflejando un mejor estado de rendimiento físico. La duración media de la estadía hospitalaria fue de 8 días (rango, 3-12) y el costo hospitalario medio fue de U$S 46.221 (22.626–67.917). Ocurrieron las siguientes complicaciones postoperatorias: ACV (2,94%), complicaciones de la herida (2,94%), filtración anastomótica y absceso (2,94%), neumonía (2,94%), infección del tracto urinario (2,94%), sangrado postoperatorio (2,94%), insuficiencia respiratoria (5,88%), complicaciones cardíacas (5,88%) e insuficiencia renal aguda (11,76%). La mortalidad intrahospitalaria fue asimismo baja (2,94%).

Discusión

El íleo biliar es causado por el pasaje de un cálculo a través de una fístula colecistoentérica, causando subsecuentemente una obstrucción intestinal. La fístula generalmente se localiza entre la vesícula y el duodeno, y el sitio de obstrucción es usualmente el íleon terminal [6,9-11,14,22-25]. Aunque es una enfermedad rara, con 1.001 casos reportados en la literatura del siglo XX [26], muchos casos son probablemente subreportados, dado que los autores de este trabajo han mostrado 3.268 casos de íleo biliar en un período de 6 años, en los EEUU. Este número incluso puede ser un subestimado de la incidencia verdadera de la enfermedad, dado que se excluyeron a los pacientes que fueron tratados conservadoramente sin cirugía, permitiendo el pasaje espontáneo del cálculo [9,18,23,27]. También excluyeron a los pacientes que fueron tratados con técnicas endoscópicas o colónicas y con litotricia [23,27].

Históricamente, se encontró que el íleo biliar era la causa del 1% al 5% de las obstrucciones intestinales mecánicas [1,6,8,12,13]. Los datos de este trabajo muestran que, en realidad, el íleo biliar es responsable sólo por el 0,095% de la obstrucción intestinal mecánica en los EEUU, un porcentaje mucho más bajo que el pensado previamente. A pesar del envejecimiento de la población [28], que teóricamente tiene un riesgo más alto para desarrollar una condición como el íleo biliar, el número de casos por año no parece estar aumentando. Ese aumento esperado puede ser compensado por el número creciente de colecistectomías laparoscópicas realizadas anualmente [29].

El íleo biliar es una enfermedad que afecta predominantemente a mujeres añosas [2,5,6,9-12,18,22,25,30], un dato confirmado por el análisis de los datos a nivel nacional realizado por los autores [2,5,6,9-12,18,22,25,31]. El predominio del género proviene probablemente del hecho de que las mujeres son más propensas a desarrollar cálculos biliares [30]. Los pacientes añosos con íleo biliar representan un desafío médico a causa de sus múltiples comorbilidades. Los datos de este trabajo concuerdan con reportes publicados previamente en relación con este tema [5,16,22]. El puntaje Elixhauser-Van Walraven calculado, fue relativamente alto a través de todos los grupos, lo que indica una población enferma de pacientes, con un riesgo alto de mortalidad y de complicaciones postoperatorias.

Históricamente, las infecciones y dehiscencia de la herida quirúrgica, han sido citadas como las complicaciones más comunes después de la cirugía, en el 25% al 50% de los casos de íleo biliar [2,5,6,8-10,14,15,22,2526,31]. Eso se debe al derrame del contenido entérico durante la enterotomía y extracción del cálculo y porque en un número significativo de casos, los pacientes no reciben antibióticos pre ni postoperatorios [9]. En contraste con lo que se ha publicado previamente, la complicación postoperatoria más común en los datos del presente trabajo, fue la insuficiencia renal aguda, seguida por la infección del tracto urinario. Las infecciones de la herida ocurrieron menos frecuentemente que otras complicaciones, tales como las complicaciones gastrointestinales relacionadas con las filtraciones anastomóticas y abscesos intraabdominales, que fueron las más altas en los pacientes sometidos a enterotomía con cierre de la fístula.

Las tasas de mortalidad para el íleo biliar han sido notoriamente altas. Tasas de mortalidad mayores al 60% fueron registradas antes de 1925 [13]. Reportes posteriores desde la década de 1960 hasta comienzos de la década de 2000, informaron tasas de mortalidad yendo desde el 7% al 30% [2,4,7-9,12,14-16,18,22,24,32-37], con una tasa promedio del 18%. La tasa de mortalidad más alta vista previamente, no se debía sólo a la edad avanzada y a las comorbilidades asociadas, sino también a la presentación demorada. El íleo biliar se presenta con síntomas crecientes y menguantes causados cuando el cálculo obstruye, se libera y se mueve distalmente para reobstruir, la así llamada “obstrucción en cascada”. Los pacientes, entonces, presentan síntomas ocurriendo 4 a 8 días antes de la consulta [2,8-10,14,18]. Además, el retraso diagnóstico ocurría porque las radiografías directas y con bario, eran preferentemente usadas antes de 1990. Esos estudios tenían una tasa reportada de exactitud diagnóstica del 40% [8,22]. La mortalidad más baja en los datos del presente estudio se atribuye probablemente a un diagnóstico y tratamiento más tempranos. Los pacientes tuvieron la cirugía dentro de los 2 a 3 días de la admisión. Esa corta demora antes de la cirugía, es necesaria para la resucitación con líquidos y electrolitos y para la atención de las condiciones médicas concomitantes. Asimismo, el uso liberal de las tomografías computadas con una sensibilidad, especificidad y certeza diagnóstica globales del 93%, 100% y 99% [38], respectivamente, y las técnicas ecográficas, han acortado el tiempo necesario para hacer el diagnóstico.

Es interesante ver que la laparoscopía fue intentada en el 10% de los casos. El uso de la laparoscopía en el manejo del íleo biliar ha sido descrito previamente y se demostró que tenía una incidencia más baja de complicaciones mayores [39-42] y una tasa aceptable de conversión del 11% [41]. Sin embargo, este dato está limitado a reportes de casos o series pequeñas de casos, en pacientes altamente seleccionados. Los datos presentes muestran que la laparoscopía está asociada con una tasa alta de conversión, especialmente cuando se intenta el cierre de la fístula. El rol de la laparoscopía no está claramente definido en estos momentos, pero su uso debería limitarse a los casos en donde se necesita sólo una enterotomía y extracción del cálculo.

La rareza de la enfermedad explica probablemente la controversia en su manejo quirúrgico, dada la experiencia limitada y las series pequeñas de pacientes. Hasta la década de 1960, los reportes habían alertado en contra del cierre de la fístula en el momento de la cirugía inicial, a causa de la alta morbilidad y mortalidad asociadas con la cirugía extensa en una población añosa [1,43,44]. Los reportes posteriores, desde mediados de la década de 1960 hasta la de 2000 [6,7,14,16,24,35,36,45] abogaban por el cierre de la fístula como una opción factible durante la operación inicial, por el alto riesgo de colangitis y de cáncer vesicular en pacientes con una fístula permeable [14,45]. Además, el cierre de la fistula podía prevenir la recurrencia, que ha sido reportada tan alta como un 8,3% [46]. Incluso aquellos que favorecen el cierre de la fístula al momento de la cirugía inicial, lo recomiendan sólo para aquellos pacientes que son buenos candidatos para la cirugía y que no tienen una severa inflamación en el hipocondrio derecho o densas adherencias fibrosas [9,47]. Los que proponen sólo una enterotomía y extracción del cálculo, argumentan que el cierre de la fístula puede ser técnicamente difícil y que la cicatrización puede estar alterada en los pacientes añosos [4,5,8,10,15,18,22,25,32,34,37,48]. Además, puede no ser factible identificar la fístula intraoperatoriamente y pocos pacientes experimentan cólico biliar o colecistitis y un número aún más pequeño requerirá cirugía. El cierre espontáneo de la fístula puede ocurrir en casos de vesículas sin cálculos y conducto cístico permeable [4,6,8,49,50]. Otros autores no han encontrado riesgo de cáncer después de dejar la fístula abierta [4]. Ello ha llevado a una cierta controversia en la comunidad quirúrgica.

En la revisión más grande del íleo biliar publicada, Reisner y Cohen [26], hallaron una pequeña diferencia en la mortalidad a favor de la enterotomía y extracción del cálculo; no obstante, su análisis fue realizado sin ajustar por las condiciones comórbidas. Los datos del presente estudio muestran que, aún después de ajustar por los factores del paciente y del hospital, la realización del cierre de la fístula al momento del procedimiento inicial, no sólo está asociada independientemente con una mortalidad más alta – cuando se la comparó con la enterotomía y extracción de cálculo – sino que se asoció también con una duración más larga de la estadía hospitalaria y con mayores cargos hospitalarios globales. Por lo tanto, estos hallazgos brindan una clara respuesta sobre qué abordaje quirúrgico debería elegirse. Estos datos muestran también que el cierre de la fístula, efectuado electivamente, en pacientes relativamente jóvenes y sanos, es factible y se asocia con baja morbilidad y mortalidad y con una estadía más corta, lo que concuerda con reportes previos [6].Sin embargo, dada la limitación de la base de datos y la imposibilidad de seguimiento de los pacientes individuales, los autores no pueden determinar el porcentaje de pacientes que requirieron subsecuentemente el cierre de la fístula de manera electiva.

Los pacientes sometidos a resección del intestino delgado al momento de la cirugía inicial, parecen tener tasas más altas de morbilidad y mortalidad que los sometidos sólo a enterotomía y extracción del cálculo. Los cálculos de, al menos 2,5 cm de diámetro, pueden llevar a una obstrucción [10,24,25]. Eso puede causar espasmo de la pared intestinal conduciendo a la necrosis y subsecuente peritonitis [10,12,15], que probablemente explica la alta mortalidad en ese grupo. La tasa más alta de mortalidad en los pacientes sometidos a resección intestinal, fue observada también por otros autores, que la hallaron tan elevada como un 66% [14,15], lo que sugiere que el tiempo es esencial y que se debe realizar una rápida intervención para evitar la isquemia intestinal y la resección del intestino.

Independientemente de la técnica quirúrgica empleada, se debe hacer un examen cuidadoso y completo de todo el intestino delgado, dado que pueden existir múltiples cálculos en hasta el 25% de los pacientes [9,10,12]. Además, si se sospechan otros cálculos, algunos autores recomiendan el uso intraoperatorio de la ecografía [46], o la palpación de la vesícula para comprobar cálculos adicionales [1]. Eso probablemente reducirá los cálculos recurrentes. La mayoría de las recidivas reportadas en la literatura, ocurren en los primeros 3 meses y generalmente se deben a cálculos pasados por alto durante la cirugía inicial [46,51-53].

Limitaciones

Este estudio tiene varias limitaciones. La principal limitación descansa en su naturaleza retrospectiva y sus desvíos inherentes. Existen errores de codificación, debido al uso de datos de egreso utilizando los códigos ICD-9 [54,55]. No obstante, es probable que esas limitaciones afecten a todos los grupos. La NIS no brinda información específica sobre la experiencia de los cirujanos. La mayoría de los cirujanos ha tratado o sólo tratará unos pocos casos de íleo biliar en sus carreras. La NIS no contiene datos de largo plazo. Los pacientes que fueron sometidos inicialmente a enterotomía y extracción del cálculo, podrían presentar recidiva. La imposibilidad de seguir a los pacientes a través del tiempo, no le permitió a los autores de este trabajo determinar el número de pacientes tratados inicialmente con enterotomía y extracción del cálculo, que requirió subsecuentemente cirugía dirigida a la vesícula biliar. La base de datos NIS no tiene información disponible sobre complicaciones, reoperaciones y readmisiones después del egreso. Las tasas de mortalidad pueden estar subestimadas, porque la NIS sólo brinda información sobre la mortalidad intrahospitalaria, mientras que la tasa de mortalidad dentro de los 30 días es desconocida. No obstante, esta limitación probablemente afecta a todos los grupos. Sin embargo, el objetivo principal de este estudio fue comparar los resultados entre las diferentes técnicas quirúrgicas.

Conclusiones

El íleo biliar es una rara condición que afecta principalmente a la población añosa con un predominio femenino. Su incidencia, que fue estable durante el período en estudio, ha sido subreportada y este estudio representa el mayor reporte y el único basado en población, sobre esa condición. A pesar de la baja tasa de mortalidad reportada previamente, debida principalmente a la mejora en las técnicas diagnósticas y a un manejo más eficiente, aún acarrea una mortalidad y morbilidad significativas. El reconocimiento temprano, antes de la necrosis intestinal, y el tratamiento sólo con enterotomía y extracción del cálculo, deberían recomendarse en la mayoría de los casos, porque conllevan una tasa más baja de mortalidad, comparado con la resección intestinal segmentaria y con el procedimiento en un tiempo, que incluye el cierre de la fístula. Este último debería ser realizado en pacientes altamente seleccionados y sólo de manera electiva.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

 

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