Complicaciones y tratamiento | 24 FEB 14

Infecciones micóticas sistémicas

Las micosis sistémicas aumentaron su incidencia y se asocian con mortalidad significativa. Los nuevos antimicóticos son el voriconazol, el posaconazol y la caspofungina.
Autor/a: Dres. Bicanic TA, Harrison TS Medicine 2014, 42:1,
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción

La incidencia de las infecciones micóticas sistémicas aumentó en las últimas décadas como consecuencia de la inmunosupresión provocada por la quimioterapia, los trasplantes y la infección por VIH , así como de la mayor supervivencia de los pacientes graves debido a los adelantos en los cuidados intensivos. La mayoría de las infecciones micóticas sistémicas se asocian con mortalidad significativa, a lo que se deben agregar las dificultades para el diagnóstico precoz y el precio de los nuevos antimicóticos.

A diferencia de otros hongos frecuentes, las Candidas son parte de la flora humana normal y se encuentran en la piel y a lo largo del tubo digestivo. Aspergillus, Cryptococcus y los agentes de la mucormicosis son esencialmente saprófitos ambientales que pueden ser agentes patógenos accidentales frente a ciertos factores que les permiten causar infección en los seres humanos.

Los hongos dimórficos endémicos crecen como saprófitos en el ambiente, pero se transforman a 37oC en parásitos levaduriformes adaptados para sobrevivir en huéspedes mamíferos. La Candida invade a través del tubo digestivo, pero otros hongos se adquieren por inhalación. La neutropenia o los defectos en la función de los neutrófilos predisponen a la candidiasis, la aspergilosis y la mucormicosis invasivas, mientras que los defectos en la inmunidad celular son factores de riesgo más importantes para la criptococosis y los hongos dimórficos endémicos. La infección por Pneumocystis carinii se analiza en ‘HIV and the lung’ (MEDICINE 2013; 41(8): 435e441).

Nuevos antimicóticos

Triazoles de espectro extendido: el voriconazol es un triazol de amplio espectro disponible para administración intravenosa y oral. En un estudio sobre el tratamiento de la aspergilosis invasiva, se comparó el voriconazol con la anfotericina desoxicolato (1 mg/kg/día durante 10 días, seguido por itraconazol o anfotericina en formulación lipídica). La rama voriconazol se asoció con mayor supervivencia a 12 semanas (71% vs 58 %) y menos episodios adversos relacionados con el fármaco. El voriconazol produce trastornos visuales en alrededor del 30% de los pacientes. Estos trastornos son transitorios y siempre se resuelven espontáneamente. Otros efectos adversos son fotosensibilidad, erupciones y alteraciones de la función hepática.

El posaconazol es un triazol similar, de amplio espectro, con un perfil de efectos adversos levemente distinto y menos interacciones con otros fármacos que el voriconazol. Es necesaria una comida con alto contenido graso para su absorción adecuada. El posaconazol se emplea principalmente para la profilaxis en pacientes con enfermedades hematológicas malignas y se debe monitorear su concentración sanguínea.

Echinocandinas: la caspofungina fue el primero de esta nueva clase de antimicóticos intravenosos, que actúan sobre la síntesis de glucanos en la pared celular del hongo. Es activa contra Cándida y Aspergillus. En un estudio comparativo entre caspofungina y anfotericina contra la candidemia y la candidiasis invasiva, ambas tuvieron eficacia similar y la caspofungina produjo menos efectos adversos que la anfotericina. La anidulafungina y la micafungina son similares.



Candidiasis

Además de la neutropenia, otros factores de riesgo para la candidemia y la candidiasis diseminada son la antibioticoterapia prolongada, las vías venosas centrales, la alimentación parenteral, la cirugía del tubo digestivo y la colonización por Cándida de lugares como la piel, el esputo y la orina. Sin esta colonización la enfermedad diseminada es poco probable. La candidemia a menudo se acompaña de fiebre y un síndrome tipo sepsis. La mortalidad es del 30-40%.

Tratamiento
Además del tratamiento antimicótico, se deben retirar, de ser posible, todas las vías centrales. Las infecciones relacionadas con catéteres se resuelven rápidamente en los pacientes inmunocompetentes, mientras que los inmunosuprimidos son más proclives a sufrir afectación orgánica.

Se debe evaluar cuidadosamente a todos los pacientes para descartar la diseminación hematógena, como la endoftalmitis, la endocarditis, la candidiasis hepatosplénica, la meningitis y la afectación renal.

Tratamiento antimicótico. Se puede dividir en: a) fase inicial, cuando se identifican las levaduras características y b) el tratamiento definitivo, basado sobre la identificación de la especie y su sensibilidad. Además del aumento de la incidencia de candidiasis sistémica, aumentó la proporción de infecciones causadas por especies no albicans, en especial en pacientes con exposición previa a azoles.

Mientras que Cándida albicans, Cándida tropicalis y Candida parapsilosis en general siguen siendo sensibles al fluconazol, Candida glabrata y Candida krusei pueden ser resistentes al mismo y Candida lusitaniae es relativamente resistente a la anfotericina. Por eso es importante identificar las especies y conocer la incidencia y la sensibilidad local de las cándidas para el tratamiento de la infección invasiva. En la actualidad se dispone de pruebas de sensibilidad con métodos estandarizados, útiles para investigar casos con fungemia persistente o para permitir pasar del tratamiento parenteral al tratamiento oral con fluconazol si se confirma la sensibilidad.

Complicaciones

Endoftalmitis –
se debe someter a examen retiniano a todos los pacientes con candidemia para buscar las lesiones corioretininanas blancas, bien delimitadas de la endoftalmitis por Candida. Idealmente se efectúa cuando la infección está dominada y la diseminación ulterior a la retina es improbable. En pacientes neutropénicos, los cambios pueden ser visibles sólo tras la recuperación de los neutrófilos. El tratamiento sistémico es con anfotericina liposomal o con la anfotericina común más flucitosina, 25 mg/kg cuatro veces al día o voriconazol o fluconazol. En casos con infección potencialmente peligrosa para la vista y vitritis, se combina con anfotericina o voriconazol intravítreos durante 6-12 semanas.

Otras complicaciones la combinación inicial de anfotericina liposomal más flucitosina y el tratamiento prolongado, también se emplean en la meningitis. La endocarditis puede estar asociada con cirugía cardíaca previa- en especial el implante de válvulas protésicas- y abuso de drogas intravenosas. Algunos especialistas recomiendan actualmente una equinocandina como tratamiento de primera línea, con anfotericina liposomal más flucitosina como alternativa. De ser posible, se debe reemplazar la válvula infectada. A menudo aparece candidiasis diseminada crónica o hepatoesplénica durante la recuperación de la neutropenia. Tras 1-2 semanas de anfotericina liposomal o equinocandina, se debe continuar con tratamiento prolongado con fluconazol hasta que los abscesos se resuelvan o se calcifiquen.

Candida en orina –
el aislamiento de Candida en la orina es frecuente, especialmente tras efectuar maniobras en las vías urinarias y administrar antibióticos. El retiro de la sonda urinaria puede resolver el 30-40% de las infecciones. El tratamiento con fluconazol, 200 mg/día durante 7-14 días, se debe considerar en pacientes sintomáticos, neutropénicos y con trasplante renal y en los que sufren uropatía obstructiva o que serán sometidos a más maniobras urológicas.



Aspergilosis

Los Aspergillus son hongos ubicuos que se hallan sobre todo en materias vegetales en descomposición. Además de enfermedad invasiva, el Aspergillus puede causar reacciones alérgicas, como en la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) y el aspergiloma no invasivo en los senos paranasales o en cavidades pulmonares prexistentes.

Aspergiloma y aspergilosis pulmonar cavitaria crónica
Los pacientes con aspergiloma pueden estar asintomáticos o sufrir tos, sibilancias y hemoptisis potencialmente mortal. El cultivo del esputo, así como las precipitinas para Aspergillus suelen ser positivos. Hasta el 10% de los casos se resuelven espontáneamente. A veces se efectúa la extirpación en aquellos pacientes con suficiente reserva pulmonar y alto riesgo de grandes hemoptisis. El tratamiento antimicótico puede ser beneficioso para algunos pacientes.

Algunos casos con diagnóstico previo de aspergiloma complejo, en realidad sufren aspergilosis pulmonar cavitaria crónica. Tienen múltiples cavidades, con “bolas fúngicas” intraluminales o sin ellas y consolidación. Las concentraciones de marcadores inflamatorios, IgE e IgE específica para Aspergillus suelen estar aumentadas. Estos pacientes responden al tratamiento antimicótico y pueden necesitar tratamiento de mantenimiento prolongado.

La aspergilosis invasiva aguda y subaguda por A. fumigatus y A. flavus son las causas más comunes de infección invasiva en pulmones y senos paranasales. Las hifas invaden los vasos sanguíneos y causan infartos. Las manifestaciones clínicas y la velocidad de progresión dependen del estado inmunitario del huésped.

En huéspedes menos comprometidos y en los que tienen defectos en la inmunidad celular, la enfermedad invasiva de pulmones y de senos paranasales es más crónica y los síntomas son más importantes.

Complicaciones


La diseminación desde los pulmones y los senos paranasales es frecuente. Los abscesos cerebrales, que suelen ser mortales, se manifiestan con cambios del estado mental y convulsiones.

Pruebas

En pacientes inmunosuprimidos de alto riesgo la tendencia actual es no agregar tratamiento antimicótico empírico para todos los que tienen fiebre resistente tras varios días de antibioticoterapia y se prefiere tratar tempranamente cuando los resultados de los estudios indican la probabilidad de enfermedad micótica invasiva.

La tomografía computarizada (TC) de alta resolución, se debe efectuar con urgencia ante la sospecha y puede mostrar pequeños nódulos o lesiones pleurales de bordes rectos rodeados de baja atenuación (signo del halo) que ulteriormente puede formar una caverna (signo del menisco). La TC también puede orientar sobre la mejor zona para tomar una muestra por lavado broncoalveolar (LBA). Los signos radiográficos son más tardíos.

Cultivo del esputo. Un cultivo positivo (que en el huésped inmunocompetente indica colonización) pronostica infección invasiva en los pacientes de alto riesgo.

Líquido de lavado broncoalveolar. Se lo debe examinar con tinciones para hongos y cultivar en un medio para hongos.

Biopsias. Pueden brindar la demostración definitiva de invasión, pero no siempre son posibles debido al riesgo de hemorragia y a veces se obtiene sólo tejido infartado.

Galactomannan – La detección de antígeno puede preceder a la enfermedad clínica. Su sensibilidad varía entre el 50 y el 90%. Las pruebas repetidas en pacientes de alto riesgo son más útiles que las muestras únicas en los casos presuntos.

Tratamiento antimicótico
El voriconazol es el tratamiento de primera línea. Las fórmulas de anfotericina asociadas a lípidos y la caspofungina son alternativas para casos resistentes o para pacientes que no toleran el voriconazol. Algunos especialistas actualmente emplean el tratamiento de inducción de 2-4 semanas con la asociación de voriconazol y una ecocandina. Este tratamiento está avalado por evidencia robusta de modelos animales y datos de estudios de cohortes y algunos estudios aleatorizados.

 

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