Caso clínico | 15 FEB 16

Manejo endoperiodontal de resorción cervical invasiva

Se presenta el caso de una paciente de 48 años que reportó molestias a la masticación en el diente 14, con seis meses de evolución, sin datos médicos que interfieran con el tratamiento.
Autor/a: Dres. Ariel Cruz León, Gabriela Melo Nava, Beatriz López Ramos Fuente: Revista Nacional de Odontología de Mexico Año 4 • Vol. IV • Julio-Agosto2013 
INDICE:  1.  | 2. Referencias

 

Resumen
La resorción cervical invasiva (RCI) es un tipo de resorción externa que frecuentemente es mal diagnosticada, dando lugar a un tratamiento inadecuado o la pérdida innecesaria del diente. El diagnóstico temprano y la atención apropiada son la clave para un resultado exitoso y mejor pronóstico.

Se presenta el caso de una paciente de 48 años que reportó molestias a la masticación en el diente 14, con seis meses de evolución, sin datos médicos que interfieran con el tratamiento. Se diagnosticó como resorción cervical invasiva clase III de Heithersay. Se realizó el tratamiento de conductos, la reparación de la resorción con resina y la regeneración guiada de tejidos, así como la observación de su evolución a los diez meses.

Palabras clave: resorción cervical, resorción cervical invasiva, regeneración guiada de tejidos, resina, composite.

La resorción radicular se clasifica en interna y externa según su localización en la superficie radicular.1,2 La resorción interna fue reportada desde 1830.3 Comparada con la resorción externa, es relativamente rara, el diagnóstico suele ser confundido con la resorción cervical externa. El diagnóstico incorrecto puede resultar un tratamiento inapropiado. Resorción interna La resorción interna ha sido descrita según su localización en intrarradicular o apical.4

Resorción Interna

La resorción interna intrarradicular es una condición inflamatoria que resulta en una destrucción progresiva de la dentina intrarradicular y túbulos dentinarios a lo largo de los tercios medio y apical de las paredes del conducto.

La resorción es ocupada únicamente con tejido de granulación.5 La resorción interna intraradicular es una entidad relativamente rara, se puede presentar después de trauma y con alta prevalencia en tratamientos específicos como es el autotransplante.6,7 En la resorción interna apical, los dientes presentan frecuentemente lesiones periapicales.8 Invariablemente, está asociada con una resorción externa inflamatoria apical del cemento, por lo que se resorben parcialmente los ápices.9,10

Resorción externa

La resorción externa ocurre en la superficie externa de la raíz, generalmente es una complicación común después de una luxación severa (Andreasen & Vestergaard Pedersen 1985) yavulsión (Andreasen & Hjorting-Hansen 1966). El desarrollo de la resorción externa inflamatoria requiere de dos condiciones: daño o pérdida de la capa protectora del cemento radicular y el proceso inflamatorio que afecta la superficie radicular no protegida.12,13 La necrosis y la infección del espacio pulpar ocurren después de un daño serio, lo cual afecta de manera importante la irrigación apical. La pérdida de la capa de cemento permite un incremento grande en la permeabilidad dentinaria, las toxinas bacterianas pueden pasar libremente a través de los túbulos dentinarios y esto estimula la respuesta inflamatoria (macrófagos, osteoclastos) en el ligamento periodontal.11,12,14

Hay tres tipos de resorción externa: resorción superficial, resorción inflamatoria, resorción por sustitución (anquilosis) (Andreasen & Hjorting- Hansen 1966).15

Resorción cervical invasiva

La resorción cervical invasiva es una complicación patológica severa, considerada clínicamente como un gran desafío. Es caracterizada por una localización subgingival de naturaleza invasiva, algunas veces presenta una mancha rosada en el área de la corona clínica, el proceso de la resorción es progresivo y termina por perderse el diente.16 Es relativamente una forma poco común de resorción externa, la cual puede ocurrir en cualquier pieza de la dentición permanente. 15,17,18

La resorción ocurre después de algún daño o irritación del ligamento periodontal. El proceso involucra una interacción elaborada de células inflamatorias, células resortivas. El daño e irritación del hueso, dentina o cemento lleva a cabo cambios químicos en estos tejidos resultando la formación de células gigantes multinucleadas, que son la causa de la resorción de los tejidos duros.17

Se define como “un proceso localizado de resorción que comienza en la superficie radicular en la unión cemento esmalte (UCE)”. Las características clínicas varían en función de la etapa de la lesión. Cuando la lesión es visible, las características clínicas varían de un pequeño defecto en el margen gingival a una coloración rosa en la corona del diente. Las lesiones raramente producen síntomas, pero se puede asociar a sangrado de los tejidos inflamados y proliferación de tejido gingival. Hay una pérdida progresiva de cemento, dentina y esmalte con sustitución por tejido fibrovascular derivado del ligamento periodontal.17

La resorción cervical invasiva es un tipo de resorción externa inflamatoria que frecuentemente es mal diagnosticada como resorción interna, debido a los datos clínicos similares descritos por Gaskill en 1894 y Mummery en 1920, los cuales incluían la mancha rosa.15,17,18

En esta resorción de dentina a menudo se observa clínicamente la corona del diente de color rosado “mancha rosa”, ya que el tejido altamente vascular de la resorción se convierte en visible a través del delgado esmalte residual.17

Etiología: La etiología exacta de la resorción cervical invasiva es aún desconocida. Una pregunta de los investigadores es si este proceso de resorción es puramente de naturaleza inflamatoria, que se activa mediante microorganismos del surco o, alternativamente, un tipo de trastorno fibro-óseo, en el cual los microorganismos no tienen ningún papel patogénico, pero pueden llegar a ser invasores secundarios.17,18

Los posibles factores que contribuyen son los traumatismos, el movimiento ortodóncico, cirugía dentoalveolar, bruxismo, enfermedad periodontal y su tratamiento.17,18, 19

Traumatismo

La resorción cervical es la complicación reconocida de la luxación y avulsión. Heithersay confirmó que el trauma dental fue la principal etiología (15.1%). Los incisivos centrales superiores fueron los dientes más traumatizados, esto es debido a su ubicación en el arco dental y la susceptibilidad asociada al trauma.15

Los traumatismos dentales en dientes primarios pueden causar defectos en el desarrollo de la región cervical en el diente permanente sucesor como consecuencia de un traumatismo directo a los ápices de las raíces del diente no erupcionado. El uso de férulas (ligado interdental) podría dañar la UCE; para minimizar el daño es aconsejable volver a colocar con cuidado los dientes luxados. Andreasen recomienda la aplicación de fuerzas de ortodoncia para reposicionar los dientes luxados, pero esto podría causar un mayor daño.

Tratamiento ortodóncico

El exceso de las fuerzas de ortodoncia en la región cervical del diente puede dar lugar a la necrosis de los tejidos adyacentes y exponer la dentina radicular, por lo que las células precursoras mononucleares que han sido estimuladas para diferenciarse en odontoclastos, son atraídas y resorben la dentina radicular expuesta. 20 Los dientes más comúnmente afectados son los caninos, incisivos superiores y primeros molares inferiores (donde se colocan las bandas, que pueden dañar la UCE).15 El proceso de resorción no se produce durante o inmediatamente después del tratamiento de ortodoncia, por lo general varios años después, cuando el factor estimulante inicial ha cesado.

Blanqueamiento intracoronal

Rotstein demostró que la presencia de defectos en la UCE puede permitir el paso del peróxido de hidrógeno de la cámara pulpar de la raíz. Se ha sugerido que el peróxido de hidrógeno podría desnaturalizar la dentina y provocar una respuesta inmunológica. Además, el pH en la superficie de la raíz se reduce aproximadamente a 6.5. Este entorno es ligeramente ácido y puede potencializar la actividad de los osteoclastos, lo que puede resultar en resorción.

Como una medida preventiva, antes de realizar el blanqueamiento intracoronal se debe realizar un examen clínico y radiológico para garantizar que no haya ningún defecto cervical que podría permitir la penetración excesiva de peróxido de hidrógeno, además de colocar un material protector (ionómero de vidrio, cemento) para reducir la probabilidad de penetración del agente blanqueador.

Cirugía

Los procedimientos quirúrgicos pueden producir daños en la unión cemento-esmalte, aunque representan una categoría relativamente baja considerando la frecuencia de tales procedimientos (cirugía de terceros molares, dientes supernumerarios, exposición quirúrgica de caninos, amputación radicular).

Cirugía periodontal

El tratamiento periodontal puede dañar o eliminar el cemento, aunque la incidencia parece ser consistentemente baja (1.6% en el estudio de Heithersay). Ben-Yehouda describe un caso de resorción cervical con tratamiento previo de acondicionamiento de la raíz con tetraciclina. Blomlof y Lindskog reportaron un caso con tratamiento previo con regeneración tisular guiada.15

Otros factores

Incluye al bruxismo, alteraciones del desarrollo tales como hipoplasia o hipomineralización del cemento. En la opinión de Heithersay, el 14.9% de los pacientes se asocia a estas lesiones debido a que no presentan otro factor obvio.15 En gran parte de la literatura revisada, la posible asociación con enfermedades sistémicas no ha sido adecuadamente sustentada. Aunque la evidencia es débil, no se puede descartar que pudiera ser un factor causal.19

Factores predisponentes

El análisis de la anatomía de la UCE es útil en la explicación de los procesos patológicos que se producen en esta región, así como la identificación de los fenómenos biológicos implicados en la iniciación de procesos patológicos, tales como la resorción cervical.

Choquet (1899) determinó los tipos y la prevalencia de la UCE a través de la microscopía óptica. Sin embargo, fue cuestionado debido a interpretaciones incorrectas, por las ilusiones ópticas e incapacidad de evaluar la UCE. El uso de microscopía electrónica de barrido ofrece una mayor precisión en la determinación de los tipos de interrelación entre el esmalte, cemento y dentina.19

La morfología de UCE de un diente permanente se ha convertido en un área de gran importancia clínica debido a su asociación con la sensibilidad dentinaria y susceptibilidad de la UCE a cambios patológicos, así como la caries, erosión cervical y abrasión. Con el aumento previsto de la población de edad avanzada, es probable el incremento del número de lesiones en el área cervical radicular que involucren la UCE.

Más datos disponibles con respecto a la UCE indican que hay tres relaciones morfológicas entre los tejidos mineralizados que la componen: el cemento cubre al esmalte, relación borde a borde de esmalte y cemento, la presencia de lagunas entre cemento y esmalte con exposición de la dentina.19 Sin embargo, una proporción extremadamente pequeña muestra la interrelación de los tejidos, siendo el esmalte el que cubre al cemento; esto fue descrito por Neuvald y Consolaro (2000) y Ceppi (2006) en dientes permanentes y deciduos.

Esta interrelación, esmalte sobre cemento, es difícil de explicar desde el punto de vista embriológico, porque la formación del cemento comienza después de que la formación del esmalte es completada. La presencia de lagunas con la exposición de dentina sugiere que la UCE es un sitio fuertemente predisponente para desarrollar cambios patológicos en un procedimiento clínico, como colocación de grapas, coronas, materiales restaurativos y blanqueamiento dental.

La irregularidad y fragilidad de UCE requiere ser cuidadoso en los procedimientos clínicos que involucran esta región y evitar un daño estructural que puede causar sensibilidad dentinaria o resorción cervical externa.21

La función de la capa del cemento está relacionada con la capacidad de inhibir el movimiento de toxinas en el conducto radicular y entorno de los tejidos periodontales. La consecuencia de una infección en el conducto radicular es, por lo tanto, más probable en una periodontitis apical ya que las toxinas se pueden comunicar con los tejidos periodontales a través del foramen apical o conductos accesorios. Sin embargo, si la capa de cemento se daña o se pierde, los estimuladores inflamatorios pueden pasar por los túbulos dentinarios de la pulpa infectada al ligamento periodontal, que a su vez establece una respuesta inflamatoria que se traducirá en resorción ósea y resorción radicular. Una de las causas por las que se puede dañar esta capa de cemento puede ser por trauma.20

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