Dexametasona oral en bronquiolitis

La bronquiolitis es la enfermedad grave más común del tracto respiratorio inferior en niños pequeños, afectando mayormente a niños de entre 2 y 5 meses de edad. La mayor incidencia en climas templados se reporta en invierno. Es una causa común de ingreso hospitalario, especialmente en lactantes menores de 6 meses, pero es generalmente auto limitada y dura alrededor de una semana en niños previamente sanos.

La proporción de pacientes que requieren admisión al inicio varía en función de muchos factores. Un reciente estudio multicéntrico de cohorte prospectivo de los Estados Unidos encontró que el 43% fueron admitidos, mientras que un estudio de centro único del Reino Unido reportó una tasa de ingreso del 36%. En un estudio reciente de niños a término por lo demás sanos de EE.UU., las tasas de visitas e ingresos al departamento de emergencia fueron de 77 y 71 por 1000 pacientes-año, respectivamente.

Recientes metaanálisis no apoyan el uso rutinario de broncodilatadores, vapor o solución salina nebulizada, anticolinérgicos, o corticoides para tratar la bronquiolitis. Después de años de investigación, la base del tratamiento sigue siendo el tratamiento de sostén, con oxígeno suplementario e hidratación. El cinco por ciento de la solución salina nebulizada parece superior al placebo para mejorar la puntuación de gravedad de la bronquiolitis de Wang, como lo hace un 3% de la solución salina nebulizada, y la combinación de la solución salina hipertónica nebulizada con otras terapias también puede ser promisoria.

La evidencia que relaciona el asma atópica con la bronquiolitis es compleja, y la relación sigue siendo tan desconcertante ahora como una década atrás. Se destacó previamente que el desafío es distinguir el primer ataque de asma en lactantes, por lo general asociado con la infección viral del tracto respiratorio inferior que luego se presenta como sibilancias que no ceden, de las sibilancias episódicas de la bronquiolitis infantil por infecciones virales repetidas.

Dado que los esteroides se usan para disminuir la tasa de admisión y la estadía en emergencias en niños con asma pero no en niños con bronquiolitis, la identificación de pacientes asmáticos o preasmáticos para tratarlos en forma temprana con esteroides podría mejorar los síntomas y acelerar la recuperación. Una estadía más corta y posiblemente una menor probabilidad de tener visitas de retorno u hospitalizaciones subsiguientes son objetivos deseables de una mejor terapia de la bronquiolitis.

Los autores pensaron que podrían enfocar el tratamiento con esteroides en la población atópica, con posible asma y que se presentan con bronquiolitis, si se centraban en lactantes y niños pequeños con eczema o en parientes de primer grado (padres o hermanos) con asma y que para ellos, la dexametasona podría ser segura y efectiva, aliviar los síntomas graves y disminuir la duración de la hospitalización o el confinamiento informal. Por lo tanto, los autores compararon la dexametasona oral con el placebo en forma ciega en pacientes con bronquiolitis que presentan eccema o un familiar en primer grado con asma, todos los cuales también recibieron salbutamol.

Métodos

Escenario y participantes
El estudio se realizó entre febrero de 2010 y marzo de 2012 en la unidad de estadía corta del Centro de Emergencia Pediátrica (CEP) del Hospital General Hamad, el único centro de urgencias pediátricas en el Estado de Qatar. El CEP atiende a un promedio de 280000 pacientes al año y maneja 42 camas en una unidad de estadía corta, en la que los pacientes son admitidos si están demasiado enfermos para ser enviados a casa, pero no necesitan la unidad de cuidados intensivos.

Los pacientes ingresados en la unidad son evaluados por lo menos cada 6 horas por un pediatra para determinar si están listos para el alta. La duración de la estadía en la unidad por bronquiolitis tiene un rango de 6 a 168 horas. En 2011, los autores vieron 8718 niños  y lactantes en 10666 consultas por bronquiolitis.

Fueron elegibles para el estudio los niños ≤18 meses que se presentaron en la unidad para el tratamiento de una bronquiolitis viral moderada a severa que tenían una historia positiva para eccema o se sabía que tienen un padre o un hermano con diagnóstico médico previo de asma. Se reclutaron pacientes consecutivos, excepto cuando las enfermeras del estudio no estaban disponibles, o la unidad estaba demasiado ocupada para reclutar pacientes.

Se consideró que estaba presente el eccema si había un diagnóstico médico previo o el paciente tenía erupciones compatibles con eccema al ingreso. Se definió como bronquiolitis moderada a severa a una historia prodrómica consistente con infección viral del tracto respiratorio superior seguida de sibilancias o crepitaciones en la auscultación y una puntuación de gravedad de bronquiolitis de Wang ≥4 en el inicio. La puntuación de gravedad de la bronquiolitis de Wang tiene un rango de 0 a 12 y tiene 4 variables, cada una recibe una puntuación de 0 a 3, y una puntuación más alta denota un peor estado.

Los pacientes fueron excluidos del estudio si tenían 1 o más de las siguientes características: nacimiento prematuro ≤ 34 semanas de gestación, antecedentes de sibilancias, uso de corticoides dentro de las 48 horas de presentación, obnubilación e insuficiencia respiratoria progresiva con necesidad de unidad de cuidados intensivos, historia de apnea dentro de las 24 horas previas al ingreso, saturación de oxígeno ≤ 85% con aire ambiente en el momento del reclutamiento, historia de diagnóstico de enfermedad pulmonar crónica, cardiopatía congénita, e inmunodeficiencia o exposición a la varicela dentro de los 21 días previos al enrolamiento.

Se  obtuvo consentimiento informado escrito de todos los participantes, por el padre o tutor legal para los pacientes elegibles consecutivos tan pronto como el paciente ingresó en la unidad. El estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional del hospital y registrado.

Procedimientos del estudio
Los pacientes fueron examinados al presentarse en el área de inspección del centro, y los que necesitaron tratamiento adicional u observación fueron admitidos en la unidad de estadías cortas. Los pacientes consecutivos con bronquiolitis fueron evaluados para la elegibilidad del estudio dentro de las 2 horas de la evaluación médica inicial. Los pacientes en los que se obtuvo el consentimiento informado por escrito fueron sometidos a una radiografía simple de tórax y se les tomaron hisopados nasofaríngeos para la detección del virus sincicial respiratorio.

Luego, los médicos que enrolaron al paciente accedieron a un sobre cerrado en orden consecutivo que contenía un número aleatorio correspondiente a un paquete recién preparado de medicación ciega del estudio identificado con el mismo número.

El farmacéutico del estudio y el estadístico del estudio tuvieron la lista de asignación al azar, que contiene los números aleatorios generados con 1 de 2 códigos de identificación de preparados estériles de dexametasona o placebo (vehículo) para la administración oral, que tenía el mismo color, olor, y gusto.

Se prepararon al menos 3 paquetes de medicación ciega del estudio para estar disponibles cada día durante la temporada de bronquiolitis. La dexametasona se preparó a una concentración de 1 mg/ml. Los medicamentos del estudio fueron administrados vía oral después de la inscripción en una dosis de 1ml/kg el primer día y luego 0,6 ml/kg una vez al día durante 4 días a partir del segundo día después del enrolamiento, un método testeado previamente en una población de pacientes menos selectiva. Los pacientes que vomitaron el medicamento menos de media hora después de la administración repitieron una dosis similar.

Todos los pacientes recibieron 2,5 mg de salbutamol en nebulización mezclado con 2 ml de solución salina normal a los 0, 30, 60, y 120 min y luego cada 2 horas hasta que estuviera listo para el alta, siendo este el tratamiento estándar para la bronquiolitis en este hospital. Las terapias inhaladas se realizaron a través de una máscara facial apretada con oxígeno presurizado con un flumiter a 10L/min.

Se permitió administrar epinefrina nebulizada (0,5 ml/kg) a una dosis mínima de 2,5 ml y una dosis máxima de 5ml con 2 ml de solución salina normal a una frecuencia máxima de cada hora, y el tratamiento adicional (por ejemplo, oxígeno suplementario, hidratación) fue administrado según indicación del médico tratante. Los pacientes tenían que ser retirados del estudio de dosificación de fármacos en caso de deterioro clínico para justificar la admisión a cuidados intensivos.

Los pacientes fueron juzgados listos para el alta cuando el médico tratante determinó que el paciente no necesitaba oxígeno suplementario, se alimentaba adecuadamente sin fluidos por vía intravenosa, y tenía sibilancias, crepitaciones y retracciones torácicas mínimas o ausentes, tenía una saturación de oxígeno ≥ 94% y un índice de gravedad < 4.

Al alta, los pacientes fueron enviados a casa con inhaladores de dosis medidas de salbutamol con una aerocámara de tamaño adecuado con el accesorio de la máscara. Fue obligatorio el seguimiento diario de una enfermera del estudio vía telefónica durante 1 semana después del alta. El paciente podía volver antes al centro de urgencias pediátricas si era necesario.

Mediciones del estudio y resultados
Se documentó el resultado primario para todos los pacientes, el tiempo transcurrido desde la aleatorización hasta que el médico tratante decide que el paciente está clínicamente listo para el alta. También se registró el número de pacientes que utilizaron nebulizaciones con epinefrina a demanda.

La semana después del alta hospitalaria, los autores observaron pacientes que requirieron admisión hospitalaria, pacientes que necesitaron readmisión a la unidad hospitalaria de corta duración (sitio de tratamiento inicial) pero no ingreso hospitalario y pacientes que visitaron un clínico o volvieron a visitar brevemente el centro de emergencias por la misma enfermedad. Las llamadas diarias de la enfermera del estudio registraron información sobre bienestar general, trabajo respiratorio, intolerancia alimentaria, vómitos, diarrea, y necesidad de visitas al médico y hospitalización.

Análisis estadístico
El tiempo para estar listo para el alta se representó por un análisis univariado de supervivencia de Kaplan-Meier para describir la proporción de pacientes que permanece en el CEP en cada grupo. Se utilizó el modelo de vida acelerado con registro de análisis de la función logística para calcular y comparar los tiempos de la media geométrica de disposición para el alta para cada grupo de tratamiento con su rango. Este modelo utiliza todos los valores del paciente para proporcionar medias geométricas, su razón y los intervalos de confianza del 95% (IC), y un valor de P de los datos transformados logarítmicamente.