Elección de la mejor estrategia en cada caso | 03 FEB 14

Tiroidectomía total para la enfermedad de Graves

Resultados perioperatorios de una serie grande y contemporánea de pacientes sometidos a tiroidectomía total por enfermedad de Graves en un centro con alto volumen de casos.
Autor/a: Dres. Shinall MC Jr, Broome JT, Nookala R, Shinall JB, Kiernan C, Parks L III Solórzano CC Surgery 2013; 154(5): 1009-1015

Introducción

La enfermedad de Graves (EG) sigue siendo una de las causas más comunes de tirotoxicosis en los Estados Unidos [1]. Los pacientes y sus médicos pueden manejar la EG con 3 modalidades:

  1. Medicación antitiroidea
  2. Iodo radioactivo (IRA)
  3. Tiroidectomía

Tomar una decisión informada sobre qué terapia seguir para la EG, requiere una comprensión de los riesgos y beneficios de cada modalidad.

Aunque la remisión de la EG puede alcanzarse con medicación antitiroidea, las tasas de remisión son variables (yendo desde el 14% hasta el 80%) y es difícil predecir qué pacientes lo lograrán con la terapia médica [2].

Por esas razones, los pacientes y médicos optan frecuentemente por un tratamiento definitivo, sea mediante tiroidectomía o IRA. La elección entre esas dos modalidades requiere sopesar los riesgos anestésico y quirúrgico de la tiroidectomía, versus los síntomas, tasas de recidiva y complicaciones relacionadas con la terapia con IRA.

En el pasado, la tiroidectomía subtotal fue el abordaje quirúrgico preferido, usado en un intento para prevenir el hipotiroidismo y para proteger tanto al nervio laríngeo recurrente como a las glándulas paratiroides. Sin embargo, la recurrencia del hipertiroidismo se produce en tanto como el 8% de los pacientes tratados con tiroidectomía subtotal. Además, la reoperación para completar la tiroidectomía, en ese escenario, está plagada de complicaciones [3].

En contraste, la tiroidectomía total (TT) conlleva un riesgo casi del 0% de recidiva y el paciente evita someterse a una reoperación compleja [3].

Por lo tanto, las guías actuales de la American Thyroid Association (ATA: Recomendación 24) recomiendan la tiroidectomía total o casi total como la terapia de elección para la EG [4].

Las series más recientes sobre tratamiento quirúrgico de la EG involucran números pequeños o un período largo de tiempo, con una mezcla de TT y subtotal [5-12]. En la última década, el centro en donde se desempeñan los autores de este trabajo, ha visto un incremento en el número de pacientes derivados para tratamiento quirúrgico de la EG. Aquí, los autores evalúan los resultados perioperatorios de una serie grande y contemporánea de pacientes sometidos a TT por EG, en un centro con alto volumen de casos.

Las guías actuales de la ATA (Recomendaciones 22 y 23) también recomiendan que los pacientes se vuelvan eutiroideos preoperatoriamente con metimazol y con ioduro de potasio (IK), administrados en el período preoperatorio inmediato [4].

La recomendación de volver eutiroideos a los pacientes con medicación antitiroidea, es un esfuerzo para disminuir el riesgo de una crisis de tirotoxicosis (tormenta tiroidea) que podría precipitar el estrés del procedimiento. El IK se recomienda para disminuir la vascularización de la glándula tiroides, con el objetivo de mejorar la visualización operatoria y disminuir las complicaciones quirúrgicas. En esta serie, se evaluó también la extensión en que esas recomendaciones fueron cumplidas y la extensión en que la falla de alcanzar esos objetivos resultó en efectos adversos.

Material y métodos


Después de la aprobación del comité de revisión institucional de la Universidad Vanderbilt, se llevó a cabo un análisis retrospectivo de los registros médicos, en un gran hospital académico urbano. Todos los pacientes sometidos a TT con diagnóstico preoperatorio de EG, desde el 01/07/07, hasta el 30/05/12, fueron incluidos. Durante ese período de tiempo, ningún paciente fue sometido a tiroidectomía subtotal por EG. La información sobre los antecedentes médicos preoperatorios, características operatorias y complicaciones postoperatorias fue recolectada.

El diagnóstico de EG se estableció generalmente por el endocrinólogo u otro profesional derivador, usando los signos y síntomas clínicos, los ensayos de hormona tiroidea y de hormona estimulante de la tiroides, captación de IRA y escaneo y/o medición de anticuerpos receptores de tirotrofina.

Los pacientes fueron considerados listos para el procedimiento, basado en el juicio del cirujano en consulta con el endocrinólogo derivador, si no estaban clínicamente tóxicos y se había iniciado el tratamiento con medicación antitiroidea y/o beta-bloqueantes. El IK pretiroidectomía no se usó rutinariamente, aunque no fue discontinuado si otro profesional lo había prescrito. La TT fue realizada en un único centro por 1 de 6 cirujanos endocrinológicos. Se usó en todos los casos el monitoreo del nervio laríngeo recurrente. No se usaron drenajes del sitio quirúrgico.

Los pacientes fueron egresados el mismo día o después de una noche de observación, a menos que se desarrollara una complicación que requería una hospitalización más prolongada. Las concentraciones de calcio sérico fueron obtenidas en la mañana siguiente y los pacientes fueron colocados en un régimen estándar de suplemento de calcio (1 gr de calcio elemental TID). Los niveles de calcio fueron re-chequeados 2 semanas después de la tiroidectomía. Se añadió calcitriol cuando los niveles de calcio fueron < 7,8 mg/dL o cuando el paciente estaba sintomático. Los niveles de hormona paratiroidea (HPT) no fueron chequeados rutinariamente, a menos que estuviera clínicamente indicado.

El estatus de la hormona tiroidea fue definido por el último conjunto de valores de laboratorio antes de la operación. Dado que el aumento en la hormona estimulante de la tiroides (TSH), después de la iniciación de la terapia médica, va detrás de la disminución en los niveles de la hormona tiroidea, los niveles de T4 y T3 son usados para medir el estatus de la tiroides a principios del curso de manejo médico, en lugar de los valores de TSH.

Por lo tanto, a menos que la TSH estuviera francamente elevada, el estatus de la hormona tiroidea fue definido por los niveles de T4 y T3 en vez de la TSH, concordante con la práctica médica, de la siguiente manera: el hipotiroidismo fue definido como un nivel aumentado de TSH o niveles de T4 y T3 menores que el valor de referencia; el eutiroidismo fue definido como un nivel normal o bajo de TSH con niveles normales de T4 y T3; el hipertiroidismo leve fue definido como un nivel de T3 o de T4 mayor que el rango de referencia, pero menor que 1,5 veces el límite superior normal; el hipertiroidismo moderado fue definido como un nivel de T3 o T4 mayor que 1,5 veces el límite superior normal, pero no requiriendo hospitalización; y el hipertiroidismo severo fue definido como pacientes que fueron hospitalizados por hipertiroidismo al momento de su operación, independientemente de los niveles hormonales.

El resultado primario de interés fue cualquier complicación perioperatoria ocurriendo dentro de los primeros 6 meses después de la TT. La hipocalcemia postoperatoria fue definida como una concentración de calcio sérico menor que el rango de referencia o por quejas de síntomas de hipocalcemia que requerían tratamiento, durante el período postoperatorio inmediato.

La hipocalcemia postoperatoria prolongada, fue la que persistió más allá de los 6 meses de la TT. El hipoparatiroidismo permanente, fue el requerimiento para los suplementos de calcio por encima del aporte diario normal con niveles bajos de HPT, más allá de los 12 meses.

La paresia del nervio laríngeo recurrente (NLR) fue definida como quejas subjetivas de ronquera en la primera visita postoperatoria (2 semanas), mientras que la parálisis prolongada del NLR fue definida como ronquera y la parálisis del NLR documentada con laringoscopía, persistiendo más allá de los 6 meses.

Los factores de riesgo para las complicaciones fueron comparados tanto con análisis bivariados como multivariados.

La significación estadística para el análisis bivariado fue determinada con la prueba de 2. Dado el tamaño de la muestra, se estableció un máximo de 6 variables para el análisis de regresión, para limitar la pérdida de poder estadístico de múltiples comparaciones. Se eligió un subconjunto de características de los pacientes para el análisis multivariado, basado en la hipótesis de los autores de que esos eran los que tenían mayor probabilidad de ser relevantes.

Una regresión logística de la variable “cualquier complicación” sobre los factores de riesgo seleccionados, fue efectuada mediante errores estándar robustos a heterocedasticidad, con el programa Stata (StataCorp LP, College Station, TX). En la regresión reportada, los sujetos con pérdida de observaciones fueron retirados. Las variables continuas son presentadas como media ± desvío estándar (DE).

Resultados

Factores de los pacientes
Un total de 165 pacientes fue sometido a TT por EG durante el período estudiado (Tabla 1). La edad media fue de 43 años y el 78% de los pacientes fueron mujeres.

El índice de masa corporal (IMC) medio fue de 28 kg/m2, y el 39% de los pacientes tenía antecedentes de oftalmopatía de Graves, definida como diagnóstico preoperatorio de oftalmopatía de Graves por el médico derivador. sobre la base de antecedentes y examen físico.

Los antecedentes de tabaquismo estuvieron presentes en el 32%. Preoperatoriamente, la mayoría de los pacientes (95%) estaba tomando metimazol o propiltiouracilo. Tres pacientes (2%) recibieron IK preoperatoriamente, prescrito por sus endocrinólogos, mientras que 15 (9%) tomaban esteroides al momento de la operación. La mayoría de los pacientes (58%) estaba eutiroidea o hipotiroidea al momento de la cirugía, sobre la base de las definiciones ya mencionadas.

Basado en la evaluación anestesiológica de las comorbilidades de los pacientes, de acuerdo con el sistema de clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA), casi todos los pacientes fueron clase 2 ó 3, ó 62% y 36%, respectivamente.

La mediana de la duración de la estadía hospitalaria fue de 1 día (rango, 0-10); la paciente con 10 días de estadía fue hospitalizada por razones psiquiátricas, no por su operación; la siguiente mayor duración de la estadía fue de 4 días. Un total de 156 pacientes (95%) egresó dentro de las 23 horas de su operación. Los pacientes fueron seguidos por una mediana de 7,5 meses (rango, 0-52).

• Tabla 1:
Características de los 165 pacientes con enfermedad de Graves

Las razones por las que los pacientes eligieron una TT en lugar de un IRA o manejo médico se presentan en la Tabla 2. La razón más común (38%) fue la preferencia del paciente, sin referencias específicas a indicaciones o contraindicaciones para ninguna terapia.

Para el 6% de los pacientes, no había razones para la TT sobre otras terapias en el registro. Para el resto de los pacientes, las razones incluyeron preocupaciones por la exacerbación de la oftalmopatía con el IRA, alergia o intolerancia a los medicamentos, fracaso de la terapia médica, tiroides grande con síntomas compresivos o nódulos tiroideos además de la EG, contraindicaciones para el IRA, fracaso del IRA o deseo de embarazo en el futuro cercano. Algunos pacientes tuvieron más de una razón para preferir la TT, por lo que el total suma más del 100%.

• Tabla 2: Razones para la elección de la tiroidectomía total sobre las terapias médicas o IRA

Factores operatorios y complicaciones
Las características quirúrgicas fueron las siguientes. La duración media del procedimiento fue de 132 ± 39 minutos (rango, 59-271) y la mediana de la pérdida estimada de sangre fue de 30 mL (rango, 10-1.050). El autotrasplante paratiroideo fue realizado en 23 pacientes (14%) y en 13 (8%), el análisis anatomopatológico demostró tejido paratiroideo resecado inadvertidamente con el espécimen. El peso medio de la glándula resecada fue de 41 ± 29 g (rango, 8-180).

Las complicaciones se presentan en la Tabla 3. Ocurrieron 68 complicaciones distintas en 61 de los 165 pacientes (37%). La complicación más común fue la hipocalcemia, que ocurrió en 51 pacientes (31%).

Hasta dónde la hipocalcemia transitoria representó un hipoparatiroidismo transitorio versus hambre de hueso, es difícil de determinar, porque los niveles de HPT de rutina no estuvieron disponibles en todos los pacientes. La mayoría de los casos fue transitoria, con sólo 6 pacientes (4%) experimentando hipocalcemia más allá de los 6 meses. De esos 6 pacientes, 4 habían retornado a la eucalcemia, sin suplementos, a los 12 meses del seguimiento alejado. Los 2 pacientes restantes continúan requiriendo suplemento de calcio y calcitriol; uno tiene niveles de HPT por debajo del límite de detección a los 12 meses y el otro tiene niveles de HPT de 5 pg/mL. El hipoparatiroidismo permanente fue visto, por lo tanto, en 2 pacientes (1,2%).

 

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