Relación entre la demora en la reperfusión miocárdica y la incidencia de insuficiencia cardíaca

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) se asocia con una tasa de supervivencia del 50% en un período de 5 años. Asimismo, se la define como una de las causas más importantes de hospitalización y de altos costos para los sistemas de salud. Su etiología más frecuente es la enfermedad coronaria, con la inclusión del infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMST). Dado que la angioplastia coronaria representa la alternativa terapéutica de elección en los pacientes con IAMST, la reducción del tiempo transcurrido hasta la reperfusión se considera relevante para la preservación del miocardio. El lapso entre la llegada al hospital y el ingreso en hemodinamia (LHIH) depende de variables del sistema de salud, como la activación de la sala de procedimientos y el electrocardiograma en el período prehospitalario. En cambio, el tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y el ingreso en hemodinamia (CSIH) depende de factores propios del paciente. Aunque la reducción del lapso previo a la terapia de reperfusión se asocia con una reducción significativa de la mortalidad en individuos con IAMST, no se ha establecido la repercusión de esta disminución del tiempo sobre las manifestaciones cínicas de IC. En esta revisión sistemática, se propuso una evaluación de la asociación entre el tiempo transcurrido hasta la reperfusión, por un lado, y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y la incidencia de IC, por el otro, en sujetos con IAMST tratados con angioplastia primaria.

Métodos

Se efectuó una revisión de los estudios publicados entre 1974 y 2012, en los que se había informado una asociación entre el tiempo transcurrido hasta la reperfusión y la FEVI o la incidencia de IC en individuos tratados mediante una angioplastia primaria. Con este objetivo, se indagaron las bases de datos Medline, Embase, Cochrane y Web of Science. La búsqueda se limitó a los estudios en inglés y se aplicaron palabras claves específicas. Se definió como IC a una FEVI no mayor de 40%, a una clase de Killip III o IV, o a la confirmación de IC durante el estudio. Los criterios de valoración considerados incluían la IC después de la angioplastia o el alta hospitalaria, la aparición de IC durante el seguimiento, la disfunción sistólica, o el reconocimiento de IC en el momento del evento, el alta o el seguimiento. Se excluyeron los ensayos en los que no se habían efectuado comparaciones directas o en los que la IC formaba parte de criterios combinados de valoración.

Resultados

Un total de 33 estudios cumplían con los criterios de inclusión propuestos. Estos artículos consistían en 16 protocolos unicéntricos, 8 estudios poblacionales, 2 muestras de alcance nacional y 7 subanálisis de ensayos controlados y aleatorizados.

En 12 estudios se evaluó la repercusión del tiempo transcurrido hasta la reperfusión y la aparición de IC durante el episodio inicial. En 11 de estos protocolos se demostró una asociación directa y significativa entre ambas variables. En el estudio del American College of Cardiology National Cardiovascular Data Registry (n = 43 801), se confirmó un incremento absoluto de 5.3% en los casos de IC en los sujetos con un LHIH superior a 120 minutos, en comparación con aquellos con un LHIH menor de 60 minutos. En el estudio poblacional del National Registry of Myocardial Infarction ([NRMI]; n = 29 222), el LHIH fue significativamente más prolongado en los individuos que presentaron síntomas de IC, en comparación con los enfermos sin estas manifestaciones clínicas (p < 0.001). En otro estudio del NRMI, un LHIH superior a las 2 horas se asoció con una proporción significativamente más elevada de IC intrahospitalaria, en comparación con un lapso más reducido. En un protocolo con 2 529 participantes, cada hora de demora en el CSIH se correlacionó con un incremento del 8.7% en el riesgo de IC previa al alta hospitalaria.

Por otra parte, en 5 ensayos se había evaluado la presencia de una asociación entre el tiempo transcurrido hasta la reperfusión y la incidencia de IC durante el seguimiento. En 4 de estos estudios se encontró una asociación significativa o no significativa entre ambos parámetros. En el protocolo con mayor cantidad de participantes (n = 7 952), se observó un incremento relativo de la incidencia de IC del 4% por cada hora de retraso en el CSIH; además, las demoras originadas en el sistema de salud se asociaron de modo independiente con la incidencia de esta afección.

En algunos ensayos se señaló una correlación entre un LHIH prolongado y una menor FEVI. Se reconocieron discrepancias entre diversos estudios; mientras que en el Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction ([HORIZONS-AMI]; n = 2 639) se verificó una asociación inversa entre la FEVI y el LHIH, no fue posible demostrar esta correlación en otros ensayos, como el Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications ([CADILLAC]; n = 2 082) o el DANish Trial in Acute Myocardial Infarction ([DANAMI-2]; n = 686). Si bien en numerosos ensayos se encontró una asociación significativa entre el CSIH y la FEVI, los resultados no fueron congruentes en la totalidad de los estudios. Estas diferencias podrían atribuirse a que la disminución precoz de la FEVI puede desencadenarse tanto por el infarto como por la presencia de hibernación del miocardio; a juicio de los autores, esta hipótesis permite explicar la mayor optimización de la FEVI durante el seguimiento de los pacientes que recibieron terapia de reperfusión de forma oportuna. Esta mejoría de la FEVI durante el período de control, en función de la administración precoz de estrategias de reperfusión, se comprobó en casi la totalidad de los estudios. No obstante, se admiten resultados menos congruentes en la valoración de la FEVI final y su asociación con el tiempo transcurrido hasta la reperfusión.

Discusión

En esta revisión sistemática se demostró que los tiempos prolongados de reperfusión se asocian con una mayor incidencia de IC o disfunción ventricular izquierda en sujetos tratados mediante angioplastia primaria. La demora en la reperfusión no sólo se correlacionó con un incremento de los nuevos casos de IC sistólica en la internación y el seguimiento, sino también con una reducida optimización de esta complicación durante los controles.

Cada hora de demora en la reperfusión se asoció con un incremento aproximado de 4% a 12% en los casos de IC de novo, un 3% a 12% de reducción de la mejoría absoluta de la FEVI durante el seguimiento y un incremento del 4% en el riesgo relativo de nuevos casos de IC en el período de seguimiento. La disminución del tiempo transcurrido hasta la reperfusión se vincula a la posibilidad de reducir la incidencia de IC, la morbilidad y los costos del sistema de salud a largo plazo. La demora en la reperfusión se asocia con una disminución sostenida del flujo sanguíneo epicárdico y de la perfusión miocárdica, con mayor extensión del área de necrosis y facilitación de la IC. Este retraso en la reperfusión puede inducir la formación de trombos maduros con alto contenido de fibrina, con menor predisposición a la lisis y con riesgo de embolia distal durante la angioplastia primaria.

Conclusiones

Aunque se reconocen las limitaciones metodológicas (imposibilidad de efectuar metanálisis de los datos, ausencia de análisis multivariado para el ajuste estadístico en algunos ensayos, falta de inclusión de artículos no publicados), los expertos destacan que la demora en la reperfusión de los pacientes con IAMST tratados mediante angioplastia primaria se correlaciona con una mayor incidencia de IC de novo y con peores índices de mejoría de la función ventricular durante el seguimiento. Se propone la realización de nuevos estudios en los cuales la IC se considere un criterio de valoración individual.

SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica