Un protocolo de diagnóstico | 28 OCT 13

Dolor precordial en urgencias

El objetivo de este trabajo fue comparar la eficacia de un procedimiento diagnóstico rápido con el procedimiento diagnóstico habitual para la evaluación de pacientes con posible dolor precordial.
Autor/a: Dres.Than M, Aldous S, Lord SJ et al JAMA Intern Med. doi:10.1001


Introducción
Los pacientes con síntomas sugestivos de síndrome coronario agudo (SCA) constituyen el 5-10% de las consultas anuales a los servicios de urgencias (SU) y hasta el 25% de los ingresos hospitalarios. Pasar por alto el diagnóstico de SCA puede llevar a la muerte u otros resultados adversos.

Para estudiar los SCA se recomienda la medición seriada al momento de troponina cardíaca (no alta sensibilidad) durante 6-12 horas desde el comienzo de los síntomas o de la consulta al SU. Por consiguiente, las pruebas diagnósticas suelen insumir mucho tiempo, aunque finalmente se diagnostica SCA a menos del 25% de los pacientes con dolor precordial.

La combinación de un gran número de pacientes evaluados y de la observación prolongada contribuye a las aglomeraciones en el SU, que se asocian con altos costos y mala evolución de los pacientes e incluso con mayor mortalidad.

Es necesaria una estrategia diagnóstica fiable con el empleo de pruebas seriadas de troponina durante un periodo corto para identificar a un grupo de pacientes de bajo riesgo en el que se podría evitar la observación prolongada.

Estrategias diagnósticas que incorporan un conjunto de análisis en el lugar de la atención o troponinas sensibles y muy sensibles pueden identificar a subgrupos de pacientes de bajo riesgo con dolor precordial, que podrían ser dados de alta rápidamente.

El estudio de observación ADAPT describió un protocolo diagnóstico rápido (PDR) de 2 horas que combina pruebas de troponina cardíaca a 0 y 2 horas, electrocardiogramas (ECG)y la adaptación de la puntuación Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI).

El PDR clasificó al 20% de las consultas por dolor precordial como de bajo riesgo, con una tasa ulterior de episodios adversos a corto plazo del 0,3%. Estos pacientes de bajo riesgo podrían por lo tanto tener un alta temprana para su seguimiento y su estudio ambulatorio o continuar más rápidamente con nuevas pruebas durante su hospitalización, abreviando así la duración de ésta. La eficacia de implementar este tipo de intervención no se ha evaluado.

Objetivo

El objetivo de este trabajo fue comparar la eficacia de un procedimiento diagnóstico rápido con el procedimiento diagnóstico habitual para la evaluación de pacientes con posible dolor precordial.

Métodos

Estudio unicéntrico, aleatorizado, que comparó la eficacia de dos procedimientos diagnósticos para evaluar a pacientes con posible dolor precordial.

Entre el 11 de octubre de 2010 y el 4 de de julio de 2012 se reclutaron todos los pacientes que consultaron al SU del Christchurch Hospital de Nueva Zelanda (hospital universitario con atención terciaria) con posible dolor precordial y dieron su consentimiento para participar del estudio y para quienes su médico había planeado observación y pruebas de troponina.

Se emplearon las definiciones de la American Heart Association para posibles síntomas cardíacos (ie, dolor agudo o malestar o presión agudos precordial, epigástrico, cervical, mandibular o braquial sin causa no cardíaca aparente).

Estos pacientes habitualmente ingresan a un proceso diagnóstico para dolor precordial con pasos y orientaciones específicos.

Los profesionales que diagnosticaron los episodios cardíacos adversos no sabían a qué grupo diagnóstico pertenecía cada paciente.

En el grupo control, los pacientes ingresaron al procedimiento diagnóstico y terapéutico habitual para dolor precordial. A su ingreso se efectuó un ECG y se tomó una muestra de sangre para la primera prueba de troponina I (TnI).

La segunda prueba de TnI se efectuó de 6 a 12 horas después del inicio de los posibles síntomas cardíacos. Los planes para estudios de control (eg, prueba ergométrica) estuvieron a criterio del profesional. Se dieron recomendaciones al alta sobre modificaciones de los hábitos de vida y cómo responder a cualquier síntoma a futuro. Se indicó visitar al médico de atención primaria dentro de los siete días.

En los pacientes del grupo experimental se efectuó un ECG inicial, se obtuvo una muestra de sangre para TnI a su llegada al hospital y se calculó su puntuación TIMI modificada. (véase tabla).

Si en el primer ECG no se observó nuevo episodio de isquemia, la prueba inicial de TnI fue normal y la puntuación TIMI fue 0, los pacientes quedaron en observación en el SU sin monitoreo electrocardiográfico. A las 2 horas de las pruebas iniciales, se obtuvo otro ECG y otra prueba de TnI.

Si todos los resultados fueron negativos los pacientes se clasificaron como de bajo riesgo y se les dio el alta. Todos los pacientes con alta precoz sobre la base del PDR debían volver al hospital dentro de las 72 horas para una prueba ergométrica.

Si hubo algún factor diagnóstico positivo o la puntuación TIMI fue 1 o más, los pacientes no se clasificaron como de bajo riesgo y se los trató según el protocolo diagnóstico estándar para dolor precordial, con una prueba de TnI de 6 a 12 horas después del inicio de los síntomas. Las disposiciones para el alta fueron por lo demás las mismas que para el grupo control.

Criterios de valoración
El criterio principal de valoración fue el alta exitosa, definida como el alta del hospital dentro de las 6 horas del arribo al SU y sin que se produjera ningún episodio adverso importante dentro de los 30 días ulteriores. Se eligieron las seis horas como el punto temporal para el criterio principal de valoración porque es el tiempo máximo que el paciente puede permanecer en el SU sin que se origine aglomeración y sin resultados adversos.

Para todos los pacientes del estudio se informaron episodios cardíacos adversos frente a alguno de los siguientes 7 diagnósticos relacionados con SCA durante la hospitalización inicial o durante el período de control de 30 días:

  • muerte (salvo que fuera inequívocamente no cardíaca)
  • paro cardíaco
  • procedimiento de revascularización de urgencia
  • shock cardiogénico
  • arritmia ventricular que necesitó intervención 
  • bloqueo auriculoventricular de alto grado que necesitó intervención
  • infarto agudo de miocardio 

Se controló a los pacientes para determinar la aparición de un episodio cardíaco adverso dentro de los 30 días de la consulta.

Resultados

Se controló exitosamente a 542 pacientes durante 30 días. Los participantes fueron predominantemente hombres mayores de raza blanca, con factores de riesgo cardiovascular y enfermedad cardiovascular previa.

Alta precoz
Se dio el alta dentro de las 6 horas de su llegada a significativamente más pacientes con el empleo del protocolo diagnóstico experimental (52 de 270 [19,3%]) que con el protocolo diagnóstico estándar (30 de 272 [11,0%]).

La diferencia del 8,3%fue estadísticamente significativa (IC del 95%, 1,8-14,0; cociente de probabilidades, [OR), 1,92; IC del 95%, 1,18-3,13; Número necesario a tratar, 13).

Con el empleo del protocolo diagnóstico estándar fueron necesarias 20 horas para dar de alta a la misma proporción de pacientes dados de alta en 6 horas con el protocolo experimental.

Treinta y tres pacientes (13,0%) del grupo experimental que se habían clasificado como de bajo riesgo fueron hospitalizados para otros estudios por posible SCA; finalmente ninguno recibió ese diagnóstico.

 

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