Comparación entre la eficacia del ejercicio y de los medicamentos con respecto a la mortalidad

Introducción

Está comprobado que la actividad física es beneficiosa para la salud. Estudios demográficos mostraron que las personas que hacen ejercicio tienen mejor calidad de vida y mejor estado de salud que aquéllas que son sedentarias.

Estudios aleatorizados controlados mostraron efectos favorables también en la artritis, el cáncer, la diabetes, las enfermedades cardíacas y respiratorias, entre otras enfermedades crónicas.

Estudios de observación a gran escala determinaron asimismo una asociación evidente entre el ejercicio y la mortalidad por todas las causas.

Dada la evidencia abrumadora que avala los beneficios del ejercicio para la salud, el estudio Global Burden of Disease clasificó recientemente a la inactividad física como la quinta causa de carga de enfermedad en Europa occidental y uno de los principales factores modificables, junto con el tabaquismo.

Sin embargo, las mediciones de la actividad física en la población son desalentadoras. En el Reino Unido (RU), solo el 14% de los adultos practican ejercicio regularmente, pero el empleo de medicamentos continúa en ascenso.

La simvastatina es el medicamento más recetado en el RU. Estudios aleatorizados, controlados, muestran sus beneficios para la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular. En cambio, los estudios acerca de los beneficios del ejercicio sobre la mortalidad, son principalmente de observación. Tampoco hay datos comparativos entre los efectos del ejercicio físico y los medicamentos para reducir el riesgo de mortalidad por todas las causas.

La siguiente es una revisión exhaustiva de los metanálisis publicados de estudios aleatorizados sobre intervenciones con ejercicio y con medicamentos.

Métodos

Se realizó una búsqueda en Medline de metanálisis de estudios aleatorizados controlados que evaluaran la eficacia sobre la mortalidad de intervenciones basadas sobre el ejercicio.

Después, para todas las enfermedades con evidencia de la eficacia del ejercicio sobre la mortalidad, identificaron metanálisis que evaluaron el impacto de intervenciones farmacológicas específicas sobre la mortalidad.

Por último, se empleó otra estrategia de búsqueda en Medline para identificar estudios comparativos directos aleatorizados de intervenciones basadas sobre el ejercicio o sobre medicamentos (y sus metanálisis) para todas las enfermedades con evidencia de la eficacia del ejercicio sobre la mortalidad. El objetivo de esta búsqueda fue encontrar otros estudios recientes de ejercicio vs control no incluidos en los metanálisis incluidos en las primeras búsquedas.

Evaluación de la geometría de la evidencia
Los autores desarrollaron diagramas de red para visualizar la geometría de la evidencia disponible; es decir, la frecuencia de las comparaciones entre las intervenciones basadas sobre el ejercicio y las farmacológicas, a fin de mostrar la distribución de los participantes del estudio en las diferentes modalidades terapéuticas (y controles).

En cada diagrama de red, el tamaño de los nodos fue proporcional al número de participantes que recibieron una determinada intervención (o control). Se crearon dos grupos de diagramas de red. En el primero se comparó el ejercicio con todas las clases identificadas de fármacos. En el segundo se juntaron todas las intervenciones farmacológicas en un grupo para mostrar el tamaño relativo de la población de pacientes incluida en los estudios de ejercicio versus medicamentos.

Resultados

De los 225 títulos y resúmenes de metanálisis sobre el ejercicio hallados, se incluyeron cuatro metanálisis de intervenciones basadas sobre el ejercicio que informaban sobre los resultados de mortalidad. Uno evaluó la eficacia de las intervenciones basadas sobre el ejercicio para la prevención secundaria de la enfermedad coronaria, el segundo para el accidente cerebrovascular (ACV), el tercero para la insuficiencia cardíaca y el último para la prediabetes.

Además se identificaron 12 metanálisis de intervenciones farmacológicas (entre 534 títulos y resúmenes), que se consideraron como opciones farmacológicas pertinentes para cada una de los cuatro entidades en las que había datos acerca de intervenciones basadas sobre el ejercicio:

- estatinas, β bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina(IECA) y antiplaquetarios para la prevención secundaria de la enfermedad coronaria;

- anticoagulantes y antiplaquetarios para el ACV;

- IECA, diuréticos, β bloqueantes y bloqueantes de los receptores de angiotensina para la insuficiencia cardíaca;

- inhibidores de la α glucosidasa, tiazolidinedionas, biguanidas, IECA y glinidas para la prediabetes.

Estas publicaciones son de 1999-2013.
En la mayoría de estos meatnálisis, salvo dos, las intervenciones fueron controladas con placebo.

En total, la búsqueda original identificó 16 metanálisis (cuatro sobre el ejercicio y 12 sobre fármacos), que incluyeron 54 estudios sobre el ejercicio y 248 sobre fármacos. La última búsqueda en Medline, que produjo 2964 resúmenes y títulos, no identificó ningún otro estudio directo sobre intervenciones basadas en el ejercicio o en medicamentos que evaluaran la mortalidad para enfermedad coronaria, ACV, insuficiencia cardíaca y prediabetes.

Características de las intervenciones basadas sobre el ejercicio
Las características de las intervenciones basadas sobre el ejercicio físico variaron en modalidad, frecuencia, intensidad y duración según los lugares. La rehabilitación cardíaca con ejercicio fue parte de la atención de los pacientes con enfermedad coronaria.

Los pacientes con ACV recibieron una combinación de ejercicios cardiorespiratorios y de fortificación muscular. Las intervenciones para pacientes con insuficiencia cardíaca crónica incluyeron el entrenamiento aeróbico y en resistencia.

La actividad física fue un componente de las intervenciones de modificación de los hábitos de vida para prevenir la diabetes entre personas con intolerancia a la glucosa e hiperglucemia en ayunas- es decir, prediabetes.

Comparabilidad de las características de los estudios y de la población de pacientes
La heterogeneidad conceptual entre los estudios sobre ejercicio y sobre medicamentos fue mínima entre los pacientes con enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y prediabetes. Sin embargo, la gravedad de la enfermedad al inicio del estudio fue considerablemente diferente en los estudios de pacientes con ACV.

Mientras que los que participaron en estudios sobre fármacos estaban dentro de las tres semanas del inicio del ACV, la mayoría de los pacientes que participaron en los estudios sobre el ejercicio fueron ambulatorios y estaban dentro de los 150 días posteriores al ACV.

En las cuatro enfermedades, las características del estudio variaron en lo que respecta a los criterios de eligibilidad, la duración del seguimiento y el protocolo ciego para los participantes y los investigadores

Geometría de la evidencia disponible
En las cuatro enfermedades, relativamente pocos participantes fueron aleatorizados a intervenciones basadas sobre el ejercicio en relación con la evidencia disponible para los medicamentos.

Treinta y cuatro estudios fueron sobre el ejercicio en la prevención secundaria de la enfermedad coronaria, pero 43 fueron sobre estatinas, 80 sobre β bloqueantes, 15 sobre IECA y 27 sobre antiplaquetarios.

Ningún estudio directo comparó alguna de las intervenciones basadas sobre el ejercicio o sobre los fármacos en los metanálisis identificados, lo que produjo una red de evidencias en forma de estrella para la prevención secundaria de la enfermedad coronaria.

También fueron pocos los estudios sobre ejercicio en relación a los estudios sobre medicamentos en pacientes con ACV, insuficiencia cardíaca y prediabetes.

Cuando se juntaron todos los estudios, 5685 participantes con enfermedad coronaria fueron aleatorizados a intervenciones con ejercicio, 85421 a control y 81655 a intervenciones farmacológicas. Igualmente mucho menos participantes fueron aleatorizados a intervenciones basadas sobre la actividad física en los estudios de pacientes con ACV, insuficiencia cardíaca y prediabetes.