Resultados de una encuesta | 10 AGO 15

La residencia de cirugía general prepara inadecuadamente para las becas de especialización

Este estudio busca evaluar el nivel de preparación de los cursistas ingresantes al programa de becas de subespecialidades quirúrgicas del Fellowship Council, para determinar si hay dominios en los que existen lagunas en la formación, que podrían ser el objetivo para una intervención durante la residencia de cirugía general.
Autor/a: Dres. Mattar S, Alseidi AA, Jones DB, Jeyarajah DR, Swanstrom LL, Aye RW, Wexner,SD, Martinez JM, Ross SB y col Ann Surg 2013; 258(3): 440-449
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción
La práctica de la cirugía general está sometida a un cambio significativo. La rápida adopción de nuevas tecnologías, la integración de técnicas mínimamente invasivas avanzadas y la expansión exponencial del conocimiento y variedad de procedimientos que los cursistas deben aprender, se han unido para alterar dramática y permanentemente el panorama de la cirugía. En muchos casos, esos rápidos cambios desbordan la capacidad de los cirujanos para adoptar y dominar fácilmente las nuevas técnicas. Muchos programas de entrenamiento de cirugía luchan también para integrar efectivamente los nuevos procedimientos y tecnologías en los planes de estudio de la residencia. A pesar de eso, la demanda aumentada del público y de los administradores hospitalarios ha presionado a los cirujanos para buscar la pericia en todos esos nuevos procedimientos.

Los residentes de cirugía general son particularmente sujeto de esos cambios en el entorno de la práctica quirúrgica. La mayoría de los residentes reconoce las fuerzas que pueden influenciar su futura comerciabilidad y muchos no se sientes preparados para competir. Las recientes limitaciones y salvaguardas impuestas por los organismos reguladores, que incluyen la estricta observancia de las horas de servicio y un mayor nivel de supervisión, con disminución marcada de los grados de autonomía, han limitado la exposición y experiencia de los residentes, comparado con las décadas anteriores de entrenamiento quirúrgico [1].

Además, una complejidad en continuo aumento de los procedimientos y el pronunciado descenso en la transferibilidad de destrezas entre los procedimientos (por ej., abierto, laparoscópico y endoluminal), requieren un aumento compensatorio de la exposición y autonomía durante el entrenamiento. En algunos casos, los mentores que entrenan residentes pueden sentir ellos mismos que no han sido adecuadamente preparados para enseñar las nuevas técnicas, tales como la cirugía robótica, la miotomía endoscópica peroral y la cirugía por orificio natural [2].

Esos factores, indudablemente, ayudan a explicar la alta demanda sin precedentes de los residentes, de invertir en entrenamiento adicional y especialización, incluyendo becas especializadas después de la residencia de cirugía general. En la actualidad, más del 80% de los jefes de residentes prosiguen con becas (fellowships) de 1 ó 2 años en varias subespecialidades [3]. Una reciente encuesta a cirujanos residentes ha revelado, que cerca del 40% no tiene confianza en sus habilidades después de 5 años de entrenamiento, incluyendo al 23% de los jefes de residentes graduados [4].

En respuesta a esa alta demanda de entrenamiento en subespecialidades, han emergido muchos programas de becas en las 2 décadas pasadas. Los mismos tienen una variedad de supervisión y afiliación e incluyen el otorgamiento certificado de becas, sancionado por el American College of Graduate Medical Education (ACGME), de: cirugía vascular, cardiotorácica, colorrectal, pediátrica y, más recientemente, oncológica. Además, ha habido un aumento en numerosos programas de entrenamiento de postgrado, no apoyados por el ACGME. Los mismos incluyen especialmente programas gobernados por la sociedad (por ej., mama, endócrinas y trauma).

Finalmente, ha habido un gran número de programas de entrenamiento en cirugía gastrointestinal avanzada, cirugía mínimamente invasiva, cirugía bariátrica, cirugía hepatobiliopancreática, endoscopía flexible, cirugía colorrectal y cirugía torácica. Las 2 últimas becas brindan un entrenamiento adicional después de completar un programa de entrenamiento colorrectal y torácico acreditado por el ACGME. Inicialmente, todos esos programas de becas fueron diversos y aislados, controlados típicamente por cirujanos individuales o instituciones, con poca consistencia o supervisión. Los directores de esos programas de becas y las sociedades especializadas que los apoyan, llegaron finalmente a reconocer los méritos de la estandarización y supervisión, resultando en la creación del Fellowship Council (FC) (https://fellowshipcouncil.org/).

El FC es una asociación creada en 1997 para coordinar las becas de subespecialidad de cirugía general, hacia el objetivo común de brindar un entrenamiento estandarizado de calidad, a través de un fuerte proceso de acreditación. El programa de acreditación es un proceso riguroso que es supervisado por miembros del Accreditation Committee, que realizan visitas del sitio, revisión de los registros de casos de los cursistas, evaluación de los cursistas y de la facultad, conducción de encuestas de salida y aseguramiento de que el entrenamiento está siendo conducido de acuerdo con el plan estándar de estudio que ha sido publicado por el FC. El FC también maneja un proceso universal para equiparar posibles candidatos a las becas.

Esas becas comprenden las especialidades de cirugía mínimamente invasiva, bariátrica, hepatobiliopancreática, colorrectal, torácica y endoscopía flexible. La Junta de Directores del FC está formada por 13 miembros y hay 9 comités que están encargados de ejecutar varios proyectos, que se enfocan o avanzan en todos los ámbitos del entrenamiento becado. El comité de investigación del FC, al que se le encargó este estudio, está compuesto por 9 miembros de las sociedades componentes. El FC supervisa 156 programas de entrenamiento, que abarcan 210 posiciones de becas. En 2012, 191 posiciones de becas abiertas fueron llenadas mediante el FC para entrenamiento avanzado de especialidad, después de la residencia de cirugía general.

Los programas acreditados por el FC brindan un entrenamiento comprehensivo aumentado por un gran volumen de casos específicos de subespecialidad, ofreciendo a los cursistas amplias oportunidades de obtener destreza en sus habilidades. Esos programas enfatizan el desarrollo de una responsabilidad independiente y segura del graduado. Debido a que la duración de la mayoría de esas becas es de 1 año, la curva de aprendizaje de los cursistas es empinada. De todos los factores que influencian la inclinación de esa curva, los más importantes pueden ser las habilidades fundamentales que los cursistas traen al programa de beca de su entrenamiento en cirugía general. Varios estudios han revelado que, cuanto más entrenado el cursista, más rápidamente la curva de aprendizaje es ascendente, permitiendo un mayor tiempo para refinar las habilidades necesarias, que son específicas para una especialidad dada [5-7].

Contrariamente, los nuevos cursistas que no son adecuadamente entrenados durante su residencia en las habilidades fundamentales, por ejemplo, las habilidades básicas laparoscópicas, usualmente tomarán más tiempo para alcanzar un estado regular en su entrenamiento avanzado y, consecuentemente, pueden no ser capaces de avanzar al punto de realizar procedimientos complejos independientemente, al finalizar el programa de beca [8,9].

Este estudio, por lo tanto, busca evaluar el nivel de preparación de los cursistas ingresantes al programa de becas de subespecialidades quirúrgicas del FC, para determinar si hay dominios en los que existen lagunas en la formación, que podrían ser el objetivo para una intervención durante la residencia de cirugía general. Si esas lagunas pueden ser identificadas, estos datos podrían ser utilizados, para desarrollar una experiencia de entrenamiento más dirigida en el último año de la residencia de cirugía general, permitiendo una mayor probabilidad de éxito en la transición a la práctica independiente, al finalizar un programa de beca específico para una subespecialidad.


Métodos

Diseño de la encuesta
La junta de directores del FC le encargó al comité de investigación del FC, la tarea de evaluar el nivel de preparación de los cursistas ingresantes a los distintos tipos de programas de becas patrocinados por el FC. El comité de investigación está compuesto por miembros activos de la junta del FC y directores de programas (DP) que representan las diferentes especialidades del FC (cirugía laparoscópica avanzada, bariátrica, hepatobiliopancreática, colorrectal y torácica). El comité de investigación definió los objetivos a evaluar en los cursistas ingresantes en 5 dominios educativos (Tabla 1).

Se desarrollaron preguntas cuantitativas y al menos 1 consulta reflexiva cualitativa para cada dominio. Las preguntas fueron convertidas a un formato en línea y probadas, para asegurar la brevedad, claridad, relevancia e interpretación consistente. La encuesta fue luego refinada, incorporando a la misma, la retroalimentación de las pruebas efectuadas. La encuesta final comprendió un total de 46 consultas cuantitativas (Tabla 1) y 6 consultas cualitativas. Las cuestiones cuantitativas usaron una escala estándar de 5 puntos, tipo Likert, excepto en el dominio psicomotor, en el que se emplearon opciones descriptivas de 4 puntos, para mejorar la fiabilidad y disminuir la subjetividad de las respuestas [10].

Cada descriptor proporciona una conducta particular para anclar la opción seleccionada de la escala. El Indiana University Institutional Review Board concedió la exención, con el requerimiento de que todos los datos recolectados permanecieran anónimos y que los participantes no podían ser identificados en relación con la institución o el tipo de programa.

• TABLA 1: Encuesta administrada por los directores el programas del FC: consultas cuantitativas *

Participantes y recolección de datos
La encuesta fue desplegada electrónicamente a los 145 DP activos de los programas de becas acreditados dentro del FC. Los DP representaron todas las especialidades dentro del FC (programas de cirugía laparoscópica avanzada, bariátrica, hepatobiliopancreática, colorrectal, torácica y endoscopía flexible). El enlace electrónico enviado a los DP fue acompañado por una carta del jefe del comité de investigación del FC y el presidente del FC delineó los objetivos de la entrevista. La carta acompañante tenía instrucciones claras en relación con la naturaleza anónima de la encuesta.

Tanto la carta como la encuesta fueron diseñadas para enfatizar a los DP, que debían responder las preguntas desde la perspectiva de brindar una evaluación global (multidominio), de los graduados de los programas de entrenamiento en cirugía general, cuando ingresaban al programa de becas. Tres correos electrónicos fueron completados cada 2 semanas por un período de 6 semanas. Las encuestas enviadas en los meses de abril y mayo de 2012 no solo brindaron a los DP la posibilidad de medir las características y habilidades de los cursistas que habían iniciado su entrenamiento en julio del año anterior, sino que también le brindaron a los DP el tiempo suficiente y la oportunidad de evaluar la evolución gradual de la destrezas y competencias de sus cursistas.

Análisis de los datos
Las respuestas cuantitativas son reportadas por la distribución de frecuencia de respuestas dentro de una categoría dada, por ejemplo, (1) fuertemente en desacuerdo, (2) en desacuerdo, (3) ni acuerdo ni desacuerdo, (4) de acuerdo y (5) fuertemente de acuerdo. Para el dominio psicomotor, se ofrecieron sólo 4 opciones, yendo desde fuertemente en desacuerdo, en desacuerdo, de acuerdo hasta fuertemente de acuerdo, brindándose descriptores para cada opción de cada pregunta dentro del dominio y la frecuencia de respuestas fue registrada de conformidad. Las respuestas escritas cualitativas sobre cuestiones reflexivas de final abierto fueron revisadas para identificar temas. En consonancia con la teoría fundamentada, se usó un abordaje de investigación cualitativa en el que los temas son discernidos de las respuestas de los participantes, en lugar de construcciones predefinidas o categorías.


Resultados

La encuesta de evaluación global fue completada por 91 de los 141 DP (tasa de respuesta 63%), sobre un período de 6 semanas. Además de las respuestas cuantitativas (Tablas 2-6), cada uno de los 5 dominios consultados regresó 15 a 25 respuestas cualitativas reflexivas en texto libre, en respuesta a la solicitud de comentarios, especificando las fortalezas y déficits de los cursistas recientemente ingresados en cada dominio.
Dentro del dominio “profesionalidad”, los DP reportaron que, globalmente, los cursistas ingresantes demostraron estrategias efectivas de comunicación y fueron respetuosos con los pacientes y colegas, brindando una respuesta de “de acuerdo” o “fuertemente de acuerdo” en el 79% al 92% de las veces, para todos los atributos consultados dentro del dominio (Tabla 2). Dentro de los comentarios cualitativos para ese dominio, sin embargo, el tema emergente predominante de las respuestas abiertas, fue la falta de propiedad del paciente, con comentarios ilustrativos destacando esta preocupación en 8 de los 21 (38%) comentarios brindados.

• TABLA 2: Respuestas del dominio “Profesionalidad”

Dentro del dominio “nivel de independencia / responsabilidad del graduado” hubo un cambio hacia la utilización de todo el ancho de la escala, como lo demuestran las respuestas modales mostradas en itálica en la Tabla 3. El área mayor de deficiencia pareció residir en la inhabilidad de los cursistas ingresantes, para realizar independientemente 30 minutos de un procedimiento mayor, al comienzo del programa de becas, con 42,7% de los DP brindando una respuesta de “en desacuerdo” o “fuertemente en desacuerdo” con esa declaración. A pesar de esa deficiencia al ingresar en el programa, el 82% de los DP concordó en que los cursistas eran capaces de efectuar casos avanzados independientemente, al finalizar el programa y el 89% concordó en que los cursistas eran capaces de actuar independientemente al completar el programa de entrenamiento (Tabla 3). Los temas que emergieron de las respuestas abiertas en este dominio, reflejaron una falta generalizada de autonomía e independencia durante la residencia, que demoró el progreso o al menos requirió una fase de “puesta al día” al comienzo del programa. La experiencia limitada durante la residencia con los procedimientos avanzados también fue destacada.

• TABLA 3: Respuestas del dominio “Nivel de independencia/responsabilidad del graduado”

El dominio de “habilidad psicomotora” fue evaluado con una escala de sólo 4 puntos, con vívidos descriptores para cada respuesta de “fuertemente en desacuerdo”, “en desacuerdo”, “de acuerdo” y “fuertemente de acuerdo”, para mejorar la consistencia de las respuestas para un nivel dado de desempeño. Aunque la respuesta modal mostrada en itálica fue “de acuerdo” para la mayoría de las habilidades preguntadas, casi un tercio de los que contestaron brindó una respuesta de “en desacuerdo” o “fuertemente en desacuerdo”, para las declaraciones relacionadas a la habilidad de los cursistas ingresantes, para reconocer y disecar los planos tisulares y el 56% estuvo en desacuerdo en que los cursistas ingresantes eran hábiles para suturar laparoscópicamente (Tabla 4). Las mismas áreas de preocupación fueron reflejadas en las respuestas abiertas. No obstante, los DP también reportaron que los cursistas progresaban típicamente hacia la independencia con el transcurso del programa.

• TABLA 4: Respuestas del dominio “Habilidad psicomotora”

Con respecto a las destrezas de los cursistas ingresantes dentro del dominio de “Evaluación clínica y manejo”, hubo un acuerdo global en que los cursistas mostraron habilidad para evaluar pacientes, desarrollar y brindar recomendaciones apropiadas e iniciar intervenciones adecuadas (Tabla 5). Una preocupación surgida en las respuestas abiertas, se asoció con una tendencia observada en los cursistas ingresantes, a ordenar excesivas pruebas o sobreutilizar los recursos hospitalarios, tales como el nivel de atención en unidades de cuidados intermedios o intensivos, para asegurarse de que el paciente estuviera bien.

• TABLA 5: Respuestas del dominio “Evaluación clínica y manejo”

 

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