Reanimación por medio de líquidos: ¿cómo? ¿con qué soluciones?

Historia de la reanimación con líquidos

En 1832, Robert Lewins describió los efectos de la administración intravenosa de una solución salina alcalinizada para tratar pacientes durante la pandemia de cólera. Observó que “la cantidad necesaria a ser inyectada probablemente dependerá de la cantidad de líquido perdido. El objetivo es restablecer el estado normal del paciente en lo que respecta a la cantidad de sangre circulante en los vasos.” Estas observaciones son tan pertinentes hoy como hace 200 años.

La reposición de líquidos en la era moderna evolucionó con Alexis Hartmann, quien modificó una solución salina fisiológica creada en 1885 por Sidney Ringer para la rehidratación de niños con gastroenteritis. Con el fraccionamiento de la sangre en 1941, se empleó por primera vez albúmina humana en grandes cantidades para la reanimación de pacientes quemados durante el ataque sobre Pearl Harbor.

En la actualidad, los líquidos no hemoderivados se emplean en casi todos los pacientes sometidos a anestesia general para cirugía mayor, en pacientes con traumatismos y quemaduras graves y en pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

El tratamiento con líquidos es sólo un componente de una compleja estrategia de reanimación, que tiene como objetivo restablecer el volumen intravascular.

Tratamientos complementarios, como las catecolaminas para aumentar la contracción cardíaca y el retorno venoso, se deben considerar precozmente para apoyar la circulación. Además, los cambios de la microcirculación en los órganos vitales son muy variables en el tiempo y en diferentes estados patológicos y se deben considerar los efectos de la administración de líquidos sobre la función orgánica junto con los efectos sobre el volumen intravascular.

Fisiología de la reanimación con líquidos:

Durante años, los médicos basaron la elección de los líquidos para reanimación sobre el modelo clásico de compartimientos – el compartimiento intracelular y los componentes intersticiales e intravasculares del compartimiento extracelular y los factores que dictan la distribución de líquidos a través de estos compartimientos.

En 1896, el fisiólogo inglés Ernest Starling halló que los capilares y las vénulas poscapilares actuaban como una membrana semipermeable absorbiendo líquidos del espacio intersticial. Este principio se adaptó para identificar a los gradientes de presión hidrostática y oncótica a través de la membrana semipermeable como los principales determinantes del intercambio transvascular.

Descripciones recientes cuestionaron estos modelos clásicos. Una red de glucoproteínas y proteoglicanos unidos a la membrana de las células endoteliales se identificó como la capa de glucocálix en el endotelio. El espacio subglucocálix produce una presión oncótica coloidal que es un determinante importante del flujo transcapilar. Se identificaron capilares no fenestrados a lo largo de todo el espacio intersticial. Esto indica que la absorción de líquido no se produce a través de los capilares venosos, sino que el líquido del espacio intersticial, que entra a través de un pequeño número de grandes poros, vuelve a la circulación principalmente como linfa, que es regulada a través de respuestas en las que participa el simpático.

La estructura y la función de la capa de glucocálix del endotelio son determinantes clave de la permeabilidad de la membrana en diversos sistemas orgánicos vasculares. La integridad de esta capa y por lo tanto la posibilidad de la aparición de edema intersticial, varía mucho entre los sistemas orgánicos, en especial en estados inflamatorios, como la sepsis y tras la cirugía o los traumatismos, cuando se suelen emplear líquidos para la reanimación.

El líquido ideal para la reanimación:

El líquido ideal es aquél que produce el aumento predecible y sostenido del volumen intravascular, tiene una composición lo más próxima posible a la del líquido extracelular, se metaboliza y se excreta completamente sin acumulación en los tejidos, no produce efectos adversos metabólicos o sistémicos y es costo eficaz para mejorar la evolución de los pacientes. Un líquido como éste no existe en la actualidad.

Los líquidos para reanimación se clasifican en coloides y cristaloides. Las soluciones de coloides son suspensiones de moléculas en una solución portadora, que son relativamente incapaces de cruzar la membrana capilar semipermeable sana debido al peso molecular de las moléculas. Los cristaloides son soluciones de iones que son permeables, pero contienen concentraciones de sodio y cloro que determinan la tonicidad del líquido.

Los partidarios de las soluciones coloidales argumentan que los coloides son más eficaces para expandir el volumen intravascular porque se retienen en el espacio intravascular y mantienen la presión oncótica coloidal. El efecto de ahorro de volumen de los coloides en relación con el de los cristaloides, se considera ventajoso, ya que es necesaria una proporción de 1:3 de coloides a cristaloides para mantener el volumen intravascular. El efecto de los coloides semisintéticos es de menor duración que el de las soluciones de albúmina humana, pero se metabolizan y se excretan activamente.

Los partidarios las soluciones cristaloides argumentan que los coloides, en especial la albúmina, son caros y poco prácticos. Los cristaloides son baratos, están ampliamente disponibles y tienen una función establecida, aunque no comprobada, como líquidos de reanimación de primera línea. Sin embargo, su empleo se asoció clásicamente con la aparición de edema intersticial.

Tipos de líquidos de reanimación:

La elección del líquido para la reanimación depende en su mayor parte de las preferencias regionales y del médico, que se basan sobre la disponibilidad, el costo y la comercialización. Revisiones sistemáticas de estudios aleatorizados, controlados, mostraron que hay poca evidencia de que la reanimación con un determinado tipo de líquido en relación con otro, disminuya el riesgo de muerte o de que determinada solución sea más eficaz o más segura que otra.

Albúmina
La albúmina humana (al 4-5%) en solución salina es la solución coloidal de referencia. Se la produce por fraccionamiento de la sangre. Su producción y distribución es cara y su disponibilidad es limitada en los países de medianos y bajos recursos.

Un metanálisis de 1998 efectuado por el Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers llegó a la conclusión de que la administración de albúmina se asociaba con el aumento significativo de las muertes (riesgo relativo 1,68). A pesar de sus limitaciones, entre ellas el pequeño tamaño de los estudios incluidos, este metanálisis causó considerable alarma.

Como consecuencia, investigadores de Australia y Nueva Zelandia efectuaron el estudio Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE). Es un estudio ciego, aleatorizado, controlado, que evaluó la seguridad de la albúmina en 6997 participantes en la UCI. El estudio determinó el efecto de la reanimación con albúmina al 4%, en relación con solución salina, sobre la tasa de muerte a 28 días. No se halló diferencia significativa entre la albúmina y la solución salina con respecto a la tasa de muertes (riesgo relativo, 0.99) o la aparición de nuevas insuficiencias orgánicas.

Otros análisis del estudio SAFE proporcionaron nuevos conocimientos. La reanimación con albúmina se asoció con el aumento significativo de la tasa de muerte a 2 años entre pacientes con lesión cerebral por traumatismo (riesgo relativo, 1,63). Este resultado se atribuyó al aumento de la presión intracraneal, especialmente durante la primera semana posterior al traumatismo. La reanimación con albúmina se asoció con disminución del riesgo ajustado de muerte a 28 días en pacientes con sepsis grave (cociente de probabilidades [OR], 0,71, lo que sugiere un beneficio posible, pero no confirmado, en pacientes con sepsis grave.

En el estudio SAFE no se observó diferencia significativa en los criterios de valoración de la reanimación hemodinámica, como la presión arterial media o la frecuencia cardíaca, entre los grupos albúmina y solución salina, aunque el empleo de albúmina se asoció con el aumento significativo, pero clínicamente pequeño de la presión venosa central. La relación entre los volúmenes de albúmina y los de solución salina administrados para lograr estos criterios de valoración fue de 1:1.4.

En 2011, investigadores del África subsahariana publicaron el estudio aleatorizado, controlado, Fluid Expansion as Supportive Therapy (FEAST). Compararon el empleo de bolos de albúmina o de solución salina con ningún bolo de líquido de reanimación en 3141 niños febriles con alteración de la perfusión.

La reanimación en bolo con albúmina o solución salina produjo tasas de muerte similares a 48 horas, pero hubo un aumento significativo de muertes a 48 horas asociado con ambos tratamientos, en relación con ningún tratamiento en bolo (riesgo relativo, 1,45).