Infecciones del área quirúrgica

Definición de infección del área quirúrgica

La infección del área quirúrgica (IAQ) es la consecuencia directa de una intervención quirúrgica. Si bien las intervenciones en el ambiente del quirófano son susceptibles a la IAQ, es importante considerar el contexto más amplio.

Por ejemplo, el empiema que se produce tras la inserción de una sonda torácica se considera una IAQ.

El Centro de Epidemiología de los EEUU (CDC) clasifica la IAQ como superficial, profunda o de órgano o espacio.

• La IAQ superficial se limita a la piel y el tejido adiposo subcutáneo 
• La IAQ profunda es las de los tejidos blandos más profundos, como los músculos y la fascia.
• La IAQ de un órgano o espacio afecta al órgano o espacio que fue manipulado durante la intervención quirúrgica.

La mayoría de las IAQ se producen dentro de los 30 días de la intervención quirúrgica. Casi la mitad de ellas se manifiesta después del alta.

Cuando se define una IAQ en el caso de un dispositivo implantado (injerto vascular, malla para herniorrafia, prótesis ortopédica) se emplea una ventana de un año desde la intervención quirúrgica. Por ello, además de la clasificación anatómica del área quirúrgica, es importante considerar el tiempo desde la intervención.

Epidemiología

Se estima que las IAQ complican del 2% al 5% de las operaciones. Entre los pacientes hospitalizados, las IAQ son responsables del 14% al 31% de las infecciones y generan una hospitalización más prolongada y mayores costos. Los pacientes con IAQ tienen un 60% más de probabilidades de ingresar a la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Factores de riesgo

Los factores de riesgo se pueden clasificar en tres clases según:

_ Las características del paciente
_ La enfermedad por la que se intervino al paciente
_ Las características del procedimiento quirúrgico

• Características del paciente
  
  
• Ancianidad
• Obesidad
• Diabetes
• Tabaquismo
• Hiperglucemia
• Desnutrición
• Tratamiento inmnunosupresosr: radioterapia, quimioterapia, corticoides

Características de la enfermedad

• Heridas contaminadas: cuanto más contaminada la herida mayor es el riesgo de IAQ. El sistema de clasificación de las heridas creado por la National Academy of Science en la década de 1960s continúa vigente:
  
  - Clase 1. Heridas limpias: procedimiento sin ruptura de la técnica estéril, donde no hay inflamación y no se penetra ni se secciona el tubo digestivo, el aparato respiratorio ni el sistema genitourinario (eg, reparación de hernia inguinal, mastectomía parcial, derivación femoropoplítea bypass).
  
  - Clase 2. Limpia-contaminada: procedimiento que implica la penetración controlada en el tubo digestivo, el aparato respiratorio o el sistema genitourinario sin contaminación importante (eg, anastomosis en Y de Roux, hemicolectomía derecha programada para el cáncer colorectal).
  
  Clase 3. Contaminada: procedimiento durante el que se produce una ruptura importante de la técnica estéril o derrame del contenido del tubo digestivo o la incisión se efectúa a través de tejidos inflamados.
  
  Clase 4. Sucia o infectada: la incisión se efectúa a través de tejidos purulentos, infectados o desvitalizados o cuando hay una víscera perforada.

La clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) refleja el estado preoperatorio del paciente y la enfermedad de base:

1. Los niveles 1 y 2 son pacientes sanos y pacientes con enfermedad sistémica leve.

2. El nivel 3 es de pacientes con enfermedad sistémica grave.

3. El nivel 4 es de pacientes con enfermedad sistémica grave potencialmente mortal.

4. El nivel 5 es de pacientes moribundos que no podrán sobrevivir sin una operación.

Procedimiento quirúrgico

- Duración prolongada de la operación: el aumento del riesgo se asocia con duración de la operación superior al percentilo 75 en horas para el procedimiento dado.

- Abordaje quirúrgico mínimamente invasivo: en relación con la cirugía a cielo abierto, los abordajes mínimamente invasivos (eg, laparoscópicos) en general se asocian con menor incidencia de IAQ.

- Técnica quirúrgica: manipulación excesiva e isquemia de los tejidos, mala hemostasia, falta de aproximación de los tejidos subcutáneos.

Microganismos causales

Los microrganismos que causan las IAQ se adquieren durante la operación y son gérmenes endógenos del área quirúrgica o, con menor frecuencia, gérmenes exógenos que provienen de equipos quirúrgicos o del personal contaminado.

En los procedimientos limpios, como la mayoría de las intervenciones cardíacas, ortopédicas, neurológicas, mamarias y de hernia, los microrganismos más frecuentes provienen de la flora cutánea, como los cocos grampositivos: Staphylococcus aureus o Staphylococcus coagulasa negativo.

Con frecuencia se aislan enterobacterias de la IAQ. Éstas complican los procedimientos limpios-contaminados del tubo digestivo, mientras que las IAQ del tubo aerodigestivo superior (eg, orofaringe, tráquea) a menudo son causadas por estreptococos.

Los procedimientos contaminados y sucios suelen ser polimicrobianos, con la participación de bacterias gramnegativas (Escherichia coli, Pseudomonas, Enterobacter) y anaerobias en casos de contaminación fecal.

Cada vez más IAQ son causadas por bacterias resistentes a los antibióticos. Un relevamiento reciente de 463 hospitales de los EEUU identificó resistencia a los antibióticos en los cultivos de IAQ.

El 49% de los S aureus eran resistentes a la meticilina; el 23% de las E coli eran resistentes a la fluoroquinolona; el 20% de los Enterococcus eran resistentes a la vancomicina y entre las Pseudomonas aeruginosa el 16% de eran resistentes a la fluoroquinolona y el 12% al carbapenem.

El riesgo de colonización con S aureus resistentes a la meticilina es mayor entre los pacientes quirúrgicos hospitalizados de más de 70 años, que viven en instituciones, que tuvieron hospitalización reciente o exposición reciente a los antibióticos y sufren enfermedades crónicas o úlceras de la piel.

"No se demostró que los antibióticos postoperatorios sean útiles, ni siquiera en casos de contaminación intraoperatoria"

Prevención

Los métodos de prevención de la IAQ comienzan y finalizan en el quirófano. Se debe administrar profilaxis antimicrobiana 30 minutos antes de la incisión y repetir la dosis si el procedimiento se prolonga (>3-4 horas).

No se demostró que los antibióticos postoperatorios sean útiles, ni siquiera en casos de contaminación intraoperatoria.

La preparación antiséptica de la piel del paciente con alcohol al 70% con clorhexidina, la técnica operatoria estéril y el mantenimiento de normotermia perioperatoria son beneficiosos.

Las pocas estrategias preventivas en el posoperatorio que son apropiadas para el cuidado en la UCI son el manejo adecuado de la herida y el control posoperatorio de la glucemia.