Un caso de tinea incognita

La tinea corporis en una infección por dermatofitos en la piel superficial.  Generalmente aparece como lesiones anulares eritematoescamosas con bordes elevados y centro respetado en tronco y miembros.  Se transmite de persona a persona o de un sitio a otro vía fomites.  La microscopía y cultivos son útiles para el diagnóstico, mientras que se pueden usar antifúngicos tópicos o sistémicos para el tratamiento.

 

Reporte del caso:

Un hombre de 57 años se admitió al hospital con una erupción pruriginosa diseminada.  El rash apareció primero en los brazos 2 meses previos y fue diagnosticado como psoriasis en placas.  Fue tratado con hidrocortisona al 1%, calcipotriol, y fototerapia ultravioleta semanal.  En el curso del tratamiento la erupción se extendió al torso y se hizo exfoliativa y con costras.

El paciente fumaba 40 paquetes al año.  No tenía antecedentes personales de enfermedades de piel, su padre presentaba psoriasis.

Al exámen físico demostraba lesiones anulares eritematoescamosas sin compromiso central que coalescen en placas difusas con áreas de escamas y costras (figura 1).  Las lesiones estaban presentes en los brazos, torso, cabeza y cuello, respetando la ingle y piernas.  No presentaba compromiso mucoso.  El abdomen estaba distendido.

Figura 1. Erupción al presentarse en el hospital.
 

El hemograma reveló anemia macrocítica y evidencia de enfermedad hepática con disminución de la albúmina (24 g/L) y elevación de las enzimas hepáticas (alanino aminotranferasa 87, aspartato aminotranferasa 59).  La ecografía abdominal demostró ascitis.  Las serologías de HIV, hepatitis A, B y C fueron negativas. 
El paciente se derivó a hepatología.  Las investigaciones incluyendo la biopsia hepática encontraron cirrosis nodular mixta de etiología indeterminada.

La punción de la biopsia cutánea tomada de una lesión de espalda mostró hiperqueratosis confluente, dermatitis de interfase focal con queratinocitos necróticos, e inflamación dérmica compuesta principalmente por linfocitos y algunos melanófagos.  Presentaba telangiectasias y edema dérmico (figura 2A).  La tinción con ácido periódico de Schiff mostró abundantes hifas en el estrato córneo compatible con infección por dermatofitos (figura 3B).  La inmunofluorescencia directa fue negativa en una biopsia lesional.

Figura 2. Biopsia de piel. A. Hiperqueratosis, cambios focales de la interfase, e inflamación dérmica (H&E). B. Abundantes hifas en el estrato córneo (tinción PAS, magnificación X 400).
 

En un  cultivo de piel creció Trichophyton rubrum.  Se prescribió fluconazol oral 200 mg día y experimentó un completa resolución del rash pruriginoso en 4 semanas de tratamiento (figura 3).

Figura 3: Rash luego de ocho días de terapia antifúngica.

La tinea corporis es descripta tradicionalmente como una erupción anular con escama fina y borde eritematoso.  La tinea incógnito, que representa aproximadamente el 40% de las infecciones por tinea, es un término utilizado para las infecciones por dermatofitos con una apariencia atípica, ocasionada por tratamientos inmunosupresores previos con esteroides, tacrolimus tópico o pimecrolimus.  La tinea incógnito generalmente se presenta como un desafío diagnóstico porque simula varias enfermedades dermatológicas. 

En un estudio Italiano de 200 casos de tinea incógnito, esta enfermedad simulaba eccema, impétigo, lupus eritematoso, rosácea, y psoriasis.

En el caso de nuestro paciente se prescribió inicialmente corticoides tópicos con un diagnóstico presuntivo de psoriasis.

Como lo demuestra la figura 1, la apariencia en la presentación luego de varias semanas de terapia inmunosupresora tópica y ultravioleta era atípica para tinea corporis y el diagnóstico diferencial en ese momento incluyó psoriasis y lupus eritematoso.  La biopsia y cultivo confirmaron T rubrum como agente causal de éste rash extenso.  La infección por T rubrum es la causa más común de tinea corporis.

Además de la terapia inmunosupresora tópica, se han descripto otros factores de riesgo para tinea incógnito con presentación atípica.  Pueden jugar un rol la virulencia de un organismo y su capacidad invasora, el sitio de infección, la fisiología innata del huésped y los factores adquiridos del huésped.  La higiene pobre es una condición asociada con infecciones por dermatofitos superficiales y un reporte de casos propuso que estos factores pueden contribuir a que la presentación sea más atípica.  Se reporta el caso de una presentación atípica en un paciente cuyo factor de riesgo fue una enfermedad hepática.

Dichos factores de riesgo han contribuído a la apariencia atípica de la erupción del paciente presentado.

Este caso destaca la apariencia inusual de tinea incógnito luego de un tratamiento inapropiado con corticoides locales y el valor de obtener confirmación patológica del diagnóstico.  La preparación con hidróxido de potasio de micológicos de la piel o de biopsia cutánea confirmarán el diagnóstico.

Es importante considerar a la tinea incógnito en el diagnóstico diferencial de un rash cutáneo atípico que cambia o empeora durante el curso de una terapia inmunosupresora tópica.