Guía de práctica clínica para apendicitis

La apendicitis es la causa más común de abdomen agudo quirúrgico en niños. Más de 100.000 pacientes son tratados en los hospitales pediátricos por apendicitis cada año, acarreando gastos superiores a $ 680 millones. Aunque la descripción de los signos y síntomas clásicos de la apendicitis aguda son bien conocidos, la precisión diagnóstica basada en la historia, el examen físico y los análisis de laboratorio a menudo sigue siendo difícil en pacientes pediátricos.

El estado clínico de un niño puede variar drásticamente en un espectro de severidad según el momento de la presentación. Menos de un tercio de los pacientes pediátricos con apendicitis aguda se presentan con los hallazgos clásicos de náuseas, fiebre, leucocitosis y dolor focal en el cuadrante inferior derecho del abdomen al examen clínico.

Por otra parte, la historia y el examen físico pueden ser complicados en los niños pequeños que son menos comunicativos. Con frecuencia, los síntomas de la apendicitis son atribuidos a gastroenteritis o constipación por los cuidadores y/o médicos de atención primaria. El retraso en el diagnóstico de la apendicitis puede provocar una morbilidad significativa; las complicaciones relacionadas con la perforación se observan en alrededor del 35% de los casos pediátricos.

La disparidad en la presentación clínica de la apendicitis ha dado lugar a grandes diferencias en el enfoque hacia el diagnóstico y el tratamiento. Tradicionalmente, las tasas de laparotomía negativa del 20% fueron consideradas razonables por los cirujanos para prevenir casos fallidos y la morbilidad asociada con la perforación. Más recientemente, se han hecho esfuerzos para mejorar las tasas de precisión diagnóstica a través de sistemas de puntuación clínica, como el de Alvarado y los scores de apendicitis pediátrica.

Desafortunadamente, la mayoría de los estudios que evalúan prospectivamente estos sistemas de puntuación han demostrado que la sensibilidad y la especificidad es de alrededor del 80%, similar a la de un médico experimentado. Debido a la limitada exactitud de la evaluación clínica sola y a la mayor disponibilidad de tecnologías avanzadas de imagen, la tomografía computada (TC) se ha convertido en la modalidad principal para la evaluación de pacientes con dolor abdominal en muchos centros. Esta mayor dependencia de la TC sin embargo no ha llegado sin riesgo. Muchos médicos temen que el aumento de la exposición a la radiación pueda contribuir a un mayor riesgo de malignidad en el futuro y, por lo tanto, exploran modalidades alternativas como la ecografía para reducir la dependencia de la TC.

La hipótesis de este estudio se centró en que la dependencia de la TC para el diagnóstico de apendicitis se reduciría con la introducción de una guía de práctica clínica (GPC) basada en la primera consulta con cirugía pediátrica más que con la utilización de imágenes avanzadas para la evaluación del dolor abdominal. El objetivo principal de este estudio fue comparar el uso de la TC para la evaluación de la sospecha de apendicitis en el departamento de urgencias pediátricas (DEP) de un hospital pediátrico antes y después de la implementación de una GPC.

Métodos

En noviembre de 2009, un equipo multidisciplinario que incluyó cirujanos infantiles, pediatras  emergentólogos (PE), pediatras y radiólogos pediátricos se reunieron en el Hospital de Niños de la Universidad de Medicina de Carolina del Sur (UMCS) para crear un camino para formalizar la evaluación de los pacientes con dolor abdominal relacionado con apendicitis.

El Hospital de Niños de la UMCS es un hospital urbano de cuidado terciario en Charleston, Carolina del Sur. El objetivo de este protocolo fue fomentar la participación quirúrgica temprana para los casos altamente sugestivos de apendicitis aguda, recomendando la ecografía para los pacientes con hallazgos clínicos ambiguos y la tomografía computada para los hallazgos relativos a apendicitis perforada y  abscesos. La GCP se introdujo en julio de 2010. Antes de la introducción de esta guía, se llevó a cabo un proceso de educación formal, tanto para los cirujanos infantiles como para los pediatras emergentólogos.

Después de la implementación del protocolo, se trató de medir el impacto en la práctica clínica. En primer lugar, se realizó un estudio retrospectivo de todos los pacientes pediátricos (edad 0-18) que se sometieron a una cirugía de apendicitis en UMCS durante el período de 12 meses previo a la implementación de la guía clínica de apendicitis (1 de julio de 2008 al 30 de junio de 2009).

Los pacientes se identificaron utilizando el código para apendicectomía (44970). Durante los 12 meses posteriores a la introducción de la guía clínica, se continuó el impulso educativo dirigido tanto a los cirujanos infantiles como a los pediatras emergentólogos para aumentar la conciencia y el cumplimiento de las nuevas guías. A continuación, se recogieron los datos prospectivamente en toda consulta de cirugía pediátrica por sospecha de apendicitis o dolor focal  para los 12 meses siguientes a la aplicación de la guía (1 de julio de 2010 al 30 de junio de 2011).

Los pacientes se incluyeron en base a los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, para apendicitis (540, 541, 542) y dolor abdominal (789). Todos los pacientes fueron evaluados tanto por el PE, el médico o el enfermero, así como por el equipo de cirugía pediátrica (residentes o asistentes) en el departamento de emergencias. Se excluyeron los pacientes con una etiología del dolor abdominal que requirió una cirugía que no fuera apendicectomía.

Los datos extraídos de la historia clínica de cada paciente incluyeron información demográfica general, la modalidad de imagen utilizada junto con los resultados de la imagen, presencia de síntomas de certeza en la presentación (fiebre, diarrea, enfermedad de contactos, náuseas o vómitos, anorexia, y actividad sexual), la duración de los síntomas, resultados de análisis de sangre completos, resultados de análisis de orina, temperatura en la presentación, y la ubicación del dolor en el examen físico. Las exploraciones ecográficas dudosas en las que el apéndice no pudo ser visualizado se consideraron estudios negativos. Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de la UMCS.

La primera comparación fue entre los pacientes sometidos a apendicectomía antes y después de la implementación del protocolo. El resultado primario en este análisis fue el porcentaje de cambio en la utilización de la TC.  También se realizó un análisis de subgrupo de los pacientes evaluados principalmente en la institución antes de realizar cualquier imagen. La tasa de apendicectomías negativas se midió en ambos grupos. El análisis secundario incluyó la presencia de síntomas comunes y los hallazgos de laboratorio observados con la apendicitis. Por último, se evaluó la duración media de la estadía en el DEP de los pacientes que fueron evaluados con diferentes estrategias de imágenes.

Resultados

La cohorte constó de 70 pacientes pre-GPC y 96 en el grupo post-GPC que se sometieron a apendicectomía. La demografía de los pacientes pre-implementación (n = 70) y post- implementación (N = 96) fue muy similar. La edad promedio fue de 10,5 años para la cohorte pre- implementación y la relación hombre-mujer fue de 48:22 (68,6% / 31,4%) frente a 9,9 años con una relación de sexo de 58:38 (60,4% / 39,6%) en el grupo post-implementación.

Los signos y síntomas clínicos en los pacientes con apendicitis fueron similares antes y después de la implementación de la GPC. No hubo diferencias significativas en las poblaciones, con la excepción de un mayor porcentaje de pacientes con anorexia y dolor focal en el cuadrante inferior derecho del abdomen en el grupo pre-implementación (62,1% vs. 42,4% y 70,0% vs. 58,4%, respectivamente). El número de apendicectomías negativas pre-GPC fue de 4 (5,7%), y en la cohorte post-CPG fue de 5 (5,2%).

Entre los pacientes apendicectomizados el año anterior a la implementación de la guía (n = 70), 63 (90%) tenían tomografía computada, 5 (6,9%) ecografía, y 4 (5,7%) no tenían imágenes. En los pacientes sometidos a apendicectomía en la cohorte posterior a la implementación (n = 96), 46 (48%) fueron sometidos a TC, 38 (39,6%) a ecografía, y a 15 (15,6%) no se les realizaron imágenes. Por lo tanto, se demostró una disminución del 42% en el uso de la TC para todos los pacientes apendicectomizados sin un aumento en la tasa de apendicectomías negativas.

También se llevó a cabo un análisis de subgrupos que comparó la tasa de TC utilizada en todos los pacientes sometidos a apendicectomía que fueron evaluados principalmente en este centro (n = 105). En esos pacientes, en ninguno de los cuales se realizó imágenes en una institución de derivación, la reducción en el uso de la TC fue aún mayor. En este grupo de pacientes, la utilización de tomografía computada se redujo del 82% (37/45) al 20% (12/60). Esto representa una reducción del 76% en el uso de la TC para la evaluación de la apendicitis en las instalaciones donde se realizó el estudio después de la implementación de la GPC.

Debido a que hubo una marcada disminución en la utilización de la tomografía computada y un posterior aumento del rendimiento de la ecografía sin cambios en la tasa de apendicectomías negativas, los autores trataron de evaluar la eficacia de cada una de estas técnicas avanzadas de imagen en la institución. Se incluyeron en el análisis todos los pacientes post-CPG en los que se realizó una consulta quirúrgica por sospecha de apendicitis.

Los pacientes que realizaron consulta quirúrgica por dolor abdominal focal que no resultó en apendicitis no fueron seguidos antes de la implementación del protocolo y por lo tanto no estuvieron disponibles para su revisión. Hubo 134 consultas quirúrgicas en la cohorte post-GPC. Sólo hubo 1 caso de retraso en el diagnóstico de apendicitis (0,7%) entre los 134 pacientes sometidos a consulta con el cirujano después de la aplicación de la guía.

La tomografía computada se realizó en 61 pacientes (45,5%) y tuvo una sensibilidad del 100% y una especificidad del 86,7%. Sesenta y tres (47,0%) de estos pacientes se sometieron a ecografía con una sensibilidad del 63,9% y una especificidad de 92,6%. Aquellos pacientes que fueron evaluados inicialmente en una institución externa y habían realizado imágenes antes de la derivación (n = 42) fueron sometidos a TC el 95% de las veces. Los tipos de imágenes en este grupo post-GPC que no habían realizado imágenes en una institución externa antes de la derivación (n = 92) fueron los siguientes: TC 22,8%; ecografía 66,3%; sin imágenes 21%, y ambas (TC y ecografía) 9,8%.

El promedio de estadía en el DEP para los pacientes que fueron evaluados por apendicitis aguda con consulta quirúrgica que no requirió imágenes fue (en horas) de 3,3, mientras que fue de 4,8 (aumento de 45.5 por ciento), 5.9 (aumento del 78,8 por ciento) y 7,7 (133,3 por ciento de aumento) para aquellos que requirieron ecografía, TC y ambas (TC y ecografía), respectivamente.