Completado de la neumonectomía: resultados para indicaciones benignas y malignas

Introducción

El completado de la neumonectomía (CN) es descrito a menudo como una operación de alto riesgo en la literatura sobre cirugía torácica [1-6]. Las complicaciones mayores ocurren en hasta el 60% de los pacientes y la mortalidad operatoria puede ser tan alta como del 30% [1-6]. La incidencia de morbilidad mayor y de mortalidad perioperatoria del CN es percibida como más alta que después de la neumonectomía primaria en 1 tiempo; no obstante, esos grupos de paciente no son comparados frecuentemente en los estudios publicados.

Se han asociado muchos factores de riesgo con los resultados pobres después del CN en los estudios publicados [1,7,8]. Además de los factores relacionados con el paciente y la enfermedad, que son prácticamente inmodificables, los factores técnicos como el recubrimiento del muñón, pueden impactar significativamente sobre las complicaciones perioperatorias [1].

En cáncer de pulmón en una de las indicaciones más comunes para el CN [1-6]. En la última década, se han efectuado distintos avances en el tratamiento del cáncer de pulmón en estadio temprano. Los mismos incluyen el uso de una operación mínimamente invasiva en candidatos apropiados, y la opción de tratamientos no quirúrgicos como la terapia estereotáxica de radiación corporal y la ablación por radiofrecuencia, en pacientes con riesgos quirúrgicos prohibitivos. La mayoría de las series de pacientes con CN reportan datos de un período de tiempo previo a esos avances. Con estos factores en mente, los autores de este trabajo investigaron la aplicación del CN en la institución en donde se desempeñan en la última década, utilizando un abordaje técnico uniforme y compararon los pacientes sometidos a CN con aquellos sometidos a neumonectomía primaria en un tiempo.

Pacientes y métodos

Después de la aprobación del Washington University School of Medicine Institutional Review Board (IRB), los autores realizaron una revisión retrospectiva de una base de datos mantenida prospectivamente. Fue dispensada la necesidad de un consentimiento individual de los pacientes por parte del IRB. Se utilizaron los términos de búsqueda “pneumonectomy” (neumonectomía) y “completion pneumonectomy” (completado de la neumonectomía). Los pacientes sometidos a neumonectomía como parte de una operación de trasplante fueron excluidos. Los individuos operados entre enero de 2000 y febrero de 2011 fueron incluidos. Se eligió esa fecha de comienzo porque, a partir de la misma, estuvieron disponibles los registros electrónicos de los pacientes, incluyendo los protocolos operatorios. La base de datos mantenida prospectivamente fue utilizada para extraer información sobre los datos demográficos de los pacientes, diagnóstico, estudio, operación, curso perioperatorio y resultados. Los datos perdidos fueron obtenidos mediante la revisión de las historias clínicas. La información del seguimiento alejado fue obtenida de las notas clínicas. Esa lista de pacientes fue comparada con la base de datos del Social Security Death Index para asegurar la consistencia y uniformidad de la información.

Definiciones
Para el propósito de este estudio, se definió el CN como la operación en donde el parénquima pulmonar restante fue removido, después de una resección anatómica ipsilateral previa (segmentectomía, lobectomía o bilobectomía). No se consideraron a los pacientes que habían sido sometidos a una resección anterior en cuña. Una neumonectomía primaria en un tiempo fue definida como una operación para remover todo el pulmón, sin que se hubiera realizado previamente una resección pulmonar ipsilateral. Las complicaciones mayores fueron definidas como aquellas reportables a la Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Database. Las mismas se resumen en el Apéndice N° 1.

• Apendice 1: Complicaciones mayores consideradas reportables en el presente estudio

Técnica
Todas las operaciones de CN fueron realizadas a través de un abordaje toracotómico. Durante la disección del espacio pleural y la adhesiolisis, se prestó una cuidadosa atención para evitar los desgarros de la pleura visceral y la contaminación resultante del espacio pleural. La disección extrapleural fue realizada según necesidad. Se obtuvo el control central temprano de los vasos hiliares durante la operación, a menudo intrapericárdicamente. El muestreo sistemático de los ganglios linfáticos fue realizado en los pacientes con cáncer de pulmón. Todos los muñones bronquiales fueron dejados tan cortos como fuera posible y reforzados con tejido muscular vascularizado o tejido mediastinal pediculizado, incluyendo grasa pericárdica, timo o pericardio. La pared torácica fue cerrada de modo hermético y el espacio pleural fue drenado con un sistema balanceado de aspiración durante 24 horas. Los pacientes fueron manejados en una unidad de cuidados intensivos durante la noche y trasladados a una unidad en piso cuando fue clínicamente apropiado.

Los datos fueron manejados utilizando Microsoft Excel y analizados usando el programa SPSS 20.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). Los datos continuos fueron analizados utilizando la prueba t de Student, los datos ordinales apareados utilizando la prueba rank de Wilcoxon y los datos categóricos con la prueba de 2. Se usaron los gráficos de Kaplan-Meier para demostrar la sobrevida con el paso del tiempo. Las comparaciones de sobrevidas entre grupos de pacientes se completaron utilizando la prueba log-rank de Mantel-Haenszel. Un valor de p menor de 0,05 fue considerado significativo.

Resultados

Entre enero de 2000 y febrero de 2011, de las 3.382 resecciones pulmonares efectuadas en la institución en donde se desempeñan los autores de este trabajo, 211 fueron neumonectomías no relacionadas con trasplante. De ellas, 35 (17%) fueron neumonectomías para completar la resección del pulmón y las restantes fueron neumonectomías primarias (NP). Veinticinco de las 211 neumonectomías (11,8%) fueron efectuadas por indicaciones benignas. De ellas, 15 fueron neumonectomías primarias (indicación: infección subaguda o crónica, 9; masa inflamatoria, 3; otras, 3), mientras que 10 fueron CN (indicación: infección subaguda o crónica, 5; pulmón no funcionante con hemoptisis, 3; complicaciones postoperatorias subagudas, 2). Los pacientes sometidos a NP fueron similares a los pacientes con CN en edad, distribución por género, espirometría preoperatoria y comorbilidades significativas (Tabla 1). Los pacientes con NP tuvieron una probabilidad mayor de fumar cigarrillos que los pacientes con CN (Tabla1). Los pacientes sometidos a CN tuvieron una mayor probabilidad de tener una indicación benigna para la operación, comparados con aquellos sometidos a NP (10 de 35, 29%, vs 15 de 176, 9%, p = 0,001).

• TABLA 1: Comparación de variables preoperatorias en pacientes sometidos a CN o NP

La morbilidad perioperatoria mayor se vio en 21 de 35 pacientes (60%) sometidos a CN y 4 de 35 (11%) fallecieron perioperatoriamente. La incidencia de complicaciones perioperatorias mayores no fue diferente entre los grupos de CN y NP, en relación con el desarrollo de empiema y sangrado; no obstante, se observó que los pacientes con CN tuvieron una incidencia más alta de fístula broncopleural y de accidente cerebrovascular postoperatoriamente (Tabla 2). La mortalidad perioperatoria para la NP fue de 10 en 175 (5,7%) pacientes y no fue significativamente diferente, estadísticamente, de la de la CN (4 de 35, 11%). La sobrevida a largo plazo de los pacientes sometidos a CN fue similar a la de los pacientes sometidos a NP (mediana 36,5 meses versus 31 meses, p = 0,85),

• TABLA 2: Comparación de los resultados postoperatorias tempranos en pacientes sometidos a CN o NP

Los autores compararon 10 pacientes sometidos a CN por indicaciones benignas con 25 pacientes con cáncer como indicación de la operación. Los 2 grupos fueron similares en edad, distribución por género, espirometría preoperatoria, comorbilidades significativas y tiempo entre la operación primaria y el CN (Tabla 3). Todos los 10 pacientes sometidos a CN por patología benigna desarrollaron una complicación mayor, comparado con 11 de 25 (44%) con patología maligna, p = 0,002. El grupo con enfermedad benigna mostró una tendencia hacia una incidencia más alta de fístula broncopleural postoperatoria y mortalidad perioperatoria (Tabla 4). La incidencia postoperatoria de empiema y sangrado fue similar en los 2 grupos (Tabla 4).

• TABLA 3: Variables demográficas y preoperatorias en pacientes sometidos s CN, estratificadas por indicación para la operación.

• TABLA 4: Resultados postoperatorios tempranos en pacientes sometidos a CN, estratificados por indicación para la operación