Presentación de candidiasis unilateral

Reporte del caso:

Se presenta una mujer de 22 años inmunosuprimida con antecedentes de rechazo de un aloinjerto renal secundaria a sangrado de la anastomosis del injerto, estaba recibiendo prednisona en disminución y sirolimus.  Manifestó placas anulares, oscuras, eritematosas, induradas con ampollas tensas en pierna izquierda, muslo y pie (Figuras 1 y 2).  Las lesiones variaban de tamaño desde 2 a 15 mm.  Se administró hidroxicina y loción de calamina, pero las lesiones se incrementaron de tamaño progresivamente y en número y desarrolló edema y severo dolor quemante.  Presentaba fiebre con antecedentes de leucocitosis, y los cultivos de sangre y punta de catéter eran positivos para Cándida kefyr.  Los cultivos del tracto respiratorio y los obtenidos de la toracocentesis desarrolló Cándida krusei; en los cultivos de la paracentesis abdominal desarrolló Cándida parapsilosis y Criptococo laurentii.  La paciente desarrolló candidiasis oral.

Se tomaron dos biopsias por punch de lesiones de pierna izquierda y se enviaron a cultivo y estudio histopatológico.  El examen histopatológico de las lesiones mostró un infiltrado neutrofílico en la dermis profunda con extensión a tejido subcutáneo y necrosis.  Se observaron formas pequeñas eosinofílicas con levaduras en el infiltrado (Figura 3).

La tinción de Gomori metenamina de plata reveló brotes e hifas con figuras extrañas.  Las tinciones con ácido periódico de Schiff y Alcian blue destacaron levaduras e hifas (Figura 4).  No se identificó cápsula.  Estos hallazgos fueron compatibles con infección fúngica diseminada.  La falta de tinción de la cápsula con ácido periódico de Schiff y Alcian blue es evidencia en contra del diagnóstico de Criptococo.

En los cultivos de tejidos no se desarrollaron organismos.  Se suspendió prednisona y el sirolimus se discontinuó.  Se inició tratamiento con caspofungina, que inicialmente incrementó la leucocitosis y el número de lesiones en la pierna izquierda.  Se encontró un trombo en un stent aplicado previamente en la arteria ilíaca externa y fue reemplazado.  A los dos días, se agregó anfotericina B, seguida de fluconazol, y se discontinuó caspofungina.  Se prescribió nistatina para el tratamiento de las lesiones orales.  Se consultó a oftalmología y no se observó compromiso.

La paciente desarrolló infección de la incisión abdominal de donde creció C parapsilosis y la mayoría de las lesiones de la pierna progresaron a ampollas y pústulas.  Las lesiones no se incrementaron en número ni tamaño, y no mejoraron en las siguientes 2 semanas.  Se realizaron incisión y drenaje de varias lesiones; sin embargo, las mismas fluctuaron nuevamente y se observó un nuevo trombo en el stent de la arteria ilíaca externa recientemente reemplazado.  Se removieron la arteria y el stent, los cultivos del stent y de la íntima de la femoral común izquierda y de la femoral profunda revelaron C krusei y C kedyr, manifestando que el stent era la fuente de infección.

Debido a que C kefyr creció de cultivos de sangre periférica, punta de catéter, stent, e íntima arterial, los autores la consideraron el organismo patogénico principal en éste caso.

Se realizó una amputación arriba de la rodilla por el flujo sanguíneo comprometido y se decidió que la hemipelvectomía y la desarticulación de la cadera eran opciones futuras si la infección empeoraba, ya que la íntima de más arterias proximales estaban infectadas.  En los siguientes 2 meses, una infección mixta gram negativa en el sitio de amputación fue tratada con levofloxacina y cefepime, y una infección por enterococo resistente a vancomicina y Pseudomona aeruginosa involucrando el sitio de amputación y lesiones de muslo como úlceras sacras por decúbito se trataron con daptomicina, luego linezolida y doripenen, respectivamente.  Los cultivos repetidos de sangre y cultivos posteriores de las lesiones finalmente fueron negativos, pero las lesiones del muslo izquierdo no resolvieron. 

Figura 1. Placas anulares, oscuras, eritematosas, con ampollas tensas en pierna izquierda.

 
 Figura 2.  Placas eritematosas y oscuras con ampollas en miembro inferior izquierdo.

 
 Figura 3.  Formas redondas pequeñas eosinofílicas (H&E).

 
Figura 4. Brotes de levaduras e hifas cortas (ácido periódico de Schiff y Alcian Blue).

Se realizó incisión y drenaje de todas las lesiones, y se realizó un manejo más agresivo de su nutrición.  Se discontinuaron todos los tratamientos antifúngicos por el incremento de alanino aminotranferasa y aspartato aminotranferasa.  Debido a que todos los cultivos eran negativos y al flujo de sangre en el sitio de amputación no se requirió intervención quirúrgica.  Luego de 125 días en el hospital, se dio de alta con cuidados domiciliarios para el tratamiento en el sitio de amputación, lesiones de muslos, sitio de incisión abdominal y úlceras de decúbito.

Los transplantados de órganos sólidos tienen riesgo incrementado de infección, principalmente por la necesidad de terapia inmunosupresora.  Aunque menos comunes que las infecciones bacterianas o virales, las infecciones fúngicas en trasplantados tienen un porcentaje de mortalidad del 27% al 77%; por lo tanto se deben realizar esfuerzos para diagnosticar y tratar estas infecciones a tiempo.  La incidencia de enfermedad fúngica sistémica en transplantados varía del 2% al 45%, dependiendo del órgano.  En transplantados renales, el porcentaje es del 2% al 14%, la incidencia de infección es mayor entre otros transplantados porque estos pacientes no tienen la opción de un sistema alternativo de apoyo (ej diálisis) y por lo tanto se administra terapia inmunosupresora adicional.

Las especies Cándida causan 60% al 90% de las infecciones fúngicas invasoras entre los trasplantados renales.  La Cándida albicans es la causa más común de candidiasis diseminada, pero la incidencia de candidiasis causada por otras especies, como Cándida tropicales, C krusei y Cándida glabata se está incrementando.  En un estudio, la incidencia total de candidemia causada por especies no C albicans fue mayor que la incidencia causada por C albicans.  Los riesgos mayores para infecciones invasivas por Cándida incluye colonización, tratamiento con antibióticos de amplio espectro, reemplazo de catéter venoso central, nutrición parenteral, cirugía cardíaca o gastrointestinal, una estadía prolongada en el hospital, una internación en la unidad de cuidados intensivos, quemaduras, prematuros, neutropenia, tratamiento con corticoides, infección por el virus de inmunodeficiencia humana y diabetes mellitus. 

La paciente presentada tenía varios factores de riesgo.  Las poblaciones más comúnmente afectadas por candidemia invasiva incluyen enfermedades neoplásicas, aquellos con cursos postoperatorios complicados, pacientes quemados, transplantados de órganos, y niños con bajo peso al nacer.

La presencia de fiebre, mialgia, y lesiones eritematosas cutáneas en pacientes sépticos que no responden a terapias con antibióticos es altamente sugestiva de candidiasis diseminada; sin embargo, generalmente no están presentes los 3 componentes.  Las lesiones cutáneas con candidiasis diseminada son poco comunes. 

La diseminación hematógena a la piel ocurre en el 10% al 13% de los pacientes con candidiasis diseminada.

Se han reportado diferentes lesiones cutáneas asociadas con funguemia en pacientes inmunosuprimidos.  Las lesiones más comúnmente reportadas son lesiones nodulares o máculo-papulares eritematosas o violáceas, asintomáticas, que varían de 5 a 10 mm de diámetro y comúnmente son purpúricas con o sin trombocitopenia asociada.  Las lesiones generalmente tienen un centro pálido o una pústula central.

Se localizan comúnmente en las extremidades, particularmente en las extremidades proximales, y el tronco; menos comúnmente, pueden aparecer en la cabeza y cuello.  En un caso reportado, las lesiones se observan sólo en cara, palmas, y plantas.  Aunque generalmente están presentes múltiples lesiones, se ha reportado un nódulo solitario en el dedo.

Otros reportes únicos del compromiso de piel asociada con candidemia incluyen lesiones purpúricas generalizadas, micropústulas en cuero cabelludo, tronco, y extremidades; lesiones que se parecen a ectima gangrenoso y púrpura fulminans.  La paciente presentaba múltiples lesiones limitadas a una extremidad secundaria a trombosis en la arteria ilíaca externa izquierda. 

Los cultivos del trombo demostraron émbolos sépticos infectados con especies Cándida.

La candidiasis diseminada puede tener diversas presentaciones; por lo tanto, debe tenerse una alta sospecha cuando existe una erupción cutánea en un paciente con factores de riesgo asociados.  Rara vez, las lesiones cutáneas son los únicos signos de la enfermedad, pero más comúnmente, las lesiones cutáneas ocurren asociadas a síntomas sistémicos.  El diagnóstico temprano es crítico, ya que la candidiasis diseminada puede ser letal en un tercio de los casos.  Los cultivos de sangre generalmente son negativos en el 50%-75% de los casos, por lo tanto las lesiones de piel deberían biopsiarse para histología y cultivos.