Cuando una prueba es demasiado buena | 22 JUL 13

Arteriogramas pulmonares por TC y embolia pulmonar

La arteriografía pulmonar por TC tiene mucha mayor sensibilidad que la gammagrafía por V-Q para detectar émbolos pulmonares. Su empleo aumentó en un 80% en los ocho años posteriores a su introducción en 1998.
Autor/a: Dres. Wiener RS, Schwartz LM, Woloshin S BMJ 2013;347:f3368 doi: 10.1136/bmj.f3368
INDICE:  1.  | 2. Referencias

 

 

Introducción

La embolia pulmonar, según la definición de los National Institutes of Health, es el bloqueo repentino de una arteria pulmonar. Durante décadas se enseñó a los médicos que pasar por alto el diagnóstico de embolia pulmonar puede llevar a la muerte del paciente. Cuando el paciente llega a la consulta con disnea, dolor torácico pleurítico, taquicardia o signos de sobrecarga ventricular derecha, los médicos saben que deben pensar en embolia pulmonar. Debido a que esta signosintomatología no es sensible ni específica, se crearon sistemas de puntuación (como los criterios de Wells) para ayudar a los médicos a decidir a quiénes efectuar estudios por imágenes, aunque muchos profesionales indican directamente estos estudios a fin de confirmar o descartar el diagnóstico.

Explosión en el empleo de estudios por TC
Hasta hace poco la gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión (V-Q) era la prueba de primera línea para la embolia pulmonar. La ventaja de este estudio es que no es invasivo, pero sus resultados a menudo no son concluyentes. Una nueva tecnología presentada en 1998- la arteriografía pulmonar por tomografía computarizada (TC) multidetector- tiene mayor resolución y resultados más definitivos.

Con el aumento de la cantidad de tomógrafos se produjo una explosión en el empleo de la TC para diversas indicaciones, entre ellas la embolia pulmonar. El empleo de la arteriografía pulmonar por TC aumentó 14 veces, mientras que la gammagrafía de V-Q disminuyó un 52% desde el 2001 al 2008.

Causas del mayor empleo de la arteriografía pulmonar por TC
Los médicos prefieren la arteriografía pulmonar por TC porque les permite encontrar otras causas además de la embolia pulmonar para explicar síntomas inespecíficos (como el derrame pleural o la neumonía). Pero el motivo principal para adoptar esta técnica es que evitan pasar por alto “un asesino silencioso”.

Cuantas más pruebas se realicen, más émbolos se hallarán. Estos diagnósticos llevarán a efectuar pruebas a más pacientes debido a la creencia de que encontrar un émbolo, aunque sea diminuto, significa haber salvado una vida. Los casos hallados también aumentaron por el empleo generalizado de pruebas como el dímero D y la troponina, que plantean la sospecha de embolia pulmonar en pacientes en quienes de otra manera no se hubiera considerado. Los radiólogos prefieren la arteriografía pulmonar por TC porque pueden hacer diagnósticos definitivos más rápidamente que con la gammagrafía de V-Q. La preocupación por los juicios de mala praxis puede asimismo haber aumentado el empleo de esta técnica.

Los intereses comerciales también hacen aumentar las tasas de estudios por imágenes. Adquirir los tomógrafos multidetector más avanzados puede contribuir a aumentar la reputación de un hospital. Pero para recuperar el costo del tomógrafo, éste se debe usar. Además, las campañas de concientización sobre la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar dirigidas por compañías farmacéuticas, estimularon a los pacientes a averiguar sobre los exámenes a realizar. En los EEUU, laboratorios que fabrican la enoxaparina crearon campañas, patrocinaron conferencias y formaron un sitio en Internet sobre la trombosis venosa profunda.

Evidencia de sobrediagnóstico
La alta resolución de la arteriografía pulmonar por TC posibilita detectar defectos de relleno en arterias subsegmentarias de sólo 2-3 mm de diámetro.

Si todos los émbolos pulmonares no tratados causaran problemas importantes o la muerte, encontrar más coágulos pequeños sería un enorme adelanto. Sin embargo, la evidencia indica que algunos coágulos pequeños no necesitan tratamiento y su hallazgo representa sobrediagnóstico.

Se argumentó que los pulmones actúan como tamiz para prevenir que los pequeños coágulos que se forman en las venas de los miembros inferiores lleguen a la circulación arterial sistémica con efecto devastador, como el accidente cerebrovascular. Se cree que estos émbolos se reabsorben sin tratamiento y no tienen ningún efecto. Avala esta idea el dato de que una gran proporción de TC con contraste consecutivas efectuadas por otras indicaciones hallaron émbolos pulmonares incidentales: en el 16% de pacientes con respiración asistida, en el 17% de pacientes mayores de 80 años hospitalizados y en el 20% de pacientes con traumatismos.

Estudios de la evolución natural de la embolia subsegmentaria también evidencian que no vale la pena encontrar algunos émbolos. Donato y col. resumieron la evolución a tres meses de 192 pacientes con embolia pulmonar subsegmentaria aislada informados en la literatura médica. Entre los 65 pacientes que no recibieron anticoagulantes, ninguno sufrió embolia pulmonar recidivante o murió. Sólo uno de los 127 pacientes que recibió tratamiento anticoagulante sufrió una embolia pulmonar recidivante, una tasa mucho menor que la de la recidiva en las embolias pulmonares más grandes (6%).

Evidencia de estudios de tendencia demográfica y de un estudio aleatorizado también apoya la opinión de que la embolia pulmonar se sobrediagnostica. Mediante datos administrativos de los EEUU los autores mostraron que la incidencia ajustada para la edad de embolia pulmonar, que había sido estable en los cinco años previos a la introducción de la arteriografía pulmonar por TC multidetector, aumentó en un 80% en los ocho años posteriores a su introducción: de 62,1 a 112,3 por 100 000 adultos. A pesar de este aumento, la mortalidad ajustada para la edad por embolia pulmonar en la población de los EEUU cambió poco: de 12,3 a 11,9 por 100 000. La tasa de letalidad ajustada para la edad de la embolia pulmonar (muertes hospitalarias), sin embargo, descendió un tercio, del 12,1% al 7,8%, P < 0,001), lo que sugiere que los émbolos pulmonares detectados por el nuevo método son menos letales, dado que el tratamiento no cambió. Más émbolos pulmonares no mortales diluyen la tasa de letalidad, pero no cambian la mortalidad.

La incidencia creciente de embolia pulmonar y mortalidad estable es notable, dado el aumento simultáneo de la profilaxis de la tromboembolia para los pacientes hospitalizados. Cabría esperar que la profilaxis más sistemática disminuyera tanto la incidencia de embolia pulmonar como su mortalidad. Sin embargo, la incidencia aumentó. La explicación más probable es que el mayor empleo de la TC produjo la detección incidental de embolia pulmonar en las TC con contraste efectuadas por otros motivos y específicamente en la arteriografía pulmonar por TC.

 

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