Tratamiento antitrombótico en pacientes sometidos a procedimientos invasivos

Introducción

Más de 6 millones de pacientes en los EEUU reciben tratamiento anticoagulante prolongado para prevenir la tromboembolia debida a fibrilación auricular, colocación de una prótesis valvular mecánica o tromboembolia venosa. Además, aumentó notablemente el tratamiento antiplaquetario doble (aspirina más una tienopiridina), tras la colocación de un stent coronario. Cada año, el 10% de los pacientes que reciben antitrombóticos es sometido a cirugía u otros procedimientos invasivos que exigen la suspensión temporaria del tratamiento.

Conceptos generales

Suspender el tratamiento antitrombótico en un paciente que será sometido a un procedimiento invasivo implica evaluar los pros y los contras de esta suspensión. En general, el paciente sometido a un procedimiento que tiene bajo riesgo de hemorragia (procedimiento de bajo riesgo) debería continuar el tratamiento antitrombótico, especialmente si el paciente tiene alto riesgo de un episodio tromboembólico (paciente de alto riesgo). A la inversa, el paciente sometido a un procedimiento de alto riesgo puede suspender temporariamente los antitrombóticos si el riesgo de un episodio tromboembólico es bajo (paciente de bajo riesgo).

La decisión es difícil cuando los pacientes con riesgo de moderado a alto de sufrir episodios tromboembólicos son sometidos a procedimientos de alto riesgo. El manejo también difiere entre los procedimientos programados y los de urgencia. S establecerá previamente una comunicación entre el médico especialista en hemostasia, el médico que receta estos fármacos y el cirujano. El primer paso es determinar el riesgo de episodios tromboembólicos durante el período de suspensión de los antitrombóticos.

Determinación del riesgo trombótico

Fibrilación auricular
Para los pacientes con fibrilación auricular no valvular, los determinantes importantes del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) son la puntuación CHADS2 y, más recientemente, la puntuación CHA2DS2-VASc. Las puntuaciones CHADS2 van del 0 al 6 y las más altas indican mayor riesgo de ACV. La insuficiencia cardíaca congestiva, la hipertensión, la diabetes y la edad >75 años equivalen cada una a 1 punto y el ACV previo o el accidente isquémico transitorio (AIT) equivalen a 2 puntos. Las puntuaciones CHA2DS2-VASc van de 0 a 9. Las puntuaciones más altas indican mayor riesgo. Para esta puntuación, se asigna 1 punto a la edad de 65-74 años y 2 puntos a la edad >75 años. La fibrilación auricular valvular implica la coexistencia de una cardiopatía valvular grave y estos pacientes tienen alto riesgo de tromboembolia.

Prótesis valvulares mecánicas y tromboembolismo venoso
Los factores de alto riesgo de episodios tromboembólicos en pacientes con una o más válvulas cardíacas mecánicas y tromboembolia venosa son:

• cualquier prótesis de la válvula mitral
• prótesis de la válvula aórtica de bola o de disco
• multiples válvulas mecánicas
• ACV, AIT o episodio cardioembólico
• tromboembolia venosa dentro de los 3 meses previos
• trombofilia grave 

Influyen sobre el riesgo: el tipo, el número y la ubicación de las prótesis valvulares, así como la presencia o la ausencia de insuficiencia cardíaca o fibrilación auricular. En pacientes con tromboembolia venosa, los riesgos de trombosis recidivante, propagación del trombo y embolización son altos durante los 3 meses posteriores al diagnóstico y el inicio del tratamiento anticoagulante.

Cáncer
Los pacientes con cáncer tienen mayor riesgo de trombosis perioperatoria debido a la actividad protrombótica específica del cáncer, el tratamiento hormonal, los inhibidores de la angiogénesis, la radioterapia y la presencia de catéteres venosos centrales permanentes. Tienen asimismo mayor riesgo de hemorragia debido a: la administración de fármacos profilácticos para prevenir la tromboembolia venosa, la disfunción hepática y renal y la trombocitopenia provocadas por la quimioterapia y la friabilidad del tumor.

Stents coronarios
Algunos pacientes con stents coronarios pueden necesitar tratamiento antiplaquetario doble indefinidamente. La suspensión prematura del tratamiento antes de la operación o de otro procedimiento invasivo puede originar trombosis del stent y precipitar un infarto de miocardio, con mortalidad del 50% o más.

El riesgo de trombosis del stent difiere según el tipo de stent. El mayor riesgo es dentro de las 6 semanas posteriores a la colocación de un stent metálico simple y dentro de los 3-6 meses de la colocación de un stent liberador de fármacos. El tratamiento antiplaquetario es necesario durante por lo menos 1 mes después de la colocación de un stent metálico simple y durante 1 año después de la colocación de un stent liberador de fármacos. Tras los síndromes coronarios agudos, se recomienda continuar el tratamiento antiplaquetario doble durante hasta 12 meses en pacientes con stents metálicos simples y durante por lo menos 12 meses en pacientes con stents liberadores de fármacos, salvo que el riesgo de hemorragia sea excesivo.

Determinación de los riesgos de hemorragia perioperatoria

El riesgo de hemorragia perioperatoria y procedimientos invasivos depende del tipo de procedimiento, además de los efectos residuales de los antitrombóticos, del cáncer activo y la quimioterapia, los antecedentes de hemorragia y el reinicio del tratamiento antitrombótico dentro de las 24 horas de efectuado el procedimiento.

Los grados de gravedad de la hemorragia no están estandardizados en todas las especialidades. En ausencia de estratificación del riesgo específica, los autores proponen considerar que los procedimientos de alto riesgo son aquellos con tasas de hemorragia mayores al 1,5% entre los pacientes que no reciben antitrombóticos. Además, los procedimientos que pueden generar hemorragia intracraneal, intraespinal, intraocular, retroperitoneal, intratorácica o pericárdica son de alto riesgo.

Tratamiento anticoagulante puente

El tratamiento anticoagulante puente tiene como objetivo:

- reducir al mínimo el riesgo de tromboembolia en los pacientes de alto riesgo cuando se suspende el tratamiento anticoagulante y

- reducir al mínimo el riesgo de hemorragia tras procedimientos de alto riesgo. La necesidad de este tratamiento depende de la duración de acción del anticoagulante y la capacidad para anular la anticoagulación. En la mayoría de los casos, el tratamiento puente se emplea en pacientes que reciben warfarina. Una vez que se suspende la warfarina y la razón internacional normalizada (INR por las siglas del inglés) desciende por debajo del margen terapéutico, se administra heparina no fraccionada intravenosa o heparina de bajo peso molecular subcutánea durante 3-5 días. La heparina se suspende antes del procedimiento y se vuelve a administrar 48 horas después del mismo, si la hemostasia está asegurada.

Aunque el tratamiento puente se considera la norma para pacientes de alto riesgo, sólo se lo evaluó en dos estudios aleatorizados. Las tasas actuales de trombosis (con tratamiento puente y sin él) son:

- 1,2% entre pacientes con válvula mecánica,
- 0,9% entre los que sufren fibrilación auricular y
- 1,8% entre aquéllos con tromboembolia venosa.

Las tasas correspondientes de hemorragia importante son del 2,7%, 2,0% y 1,9%, respectivamente.

Un metanálisis reciente mostró que el tratamiento puente perioperatorio con heparina aumentó el riesgo global de hemorragia importante sin disminución significativa del riesgo de episodios tromboembólicos.

Cuando el tratamiento puente es necesario para pacientes de alto riesgo con depuración plasmática de creatinina estimado <30 ml por minuto, se prefiere la heparina no fraccionada. Para pacientes de bajo riesgo, como los que sufrieron un episodio de tromboembolia venosa más de 3 meses antes del procedimiento programado, se puede emplear heparina profiláctica en dosis baja. En pacientes de riesgo moderado, la decisión de emplear tratamiento puente debe ser personalizada y es necesario considerar los deseos del paciente.

El protocolo para el tratamiento puente es el siguiente.

- Suspender la warfarina 5 días antes de un procedimiento de alto riesgo y cuando la INR desciende por debajo del margen terapéutico, comenzar con la heparina de bajo peso molecular en dosis terapéutica.

- Para pacientes con una válvula mecánica o con fibrilación auricular: enoxaparina 1 mg por kilo de peso, cada 12 horas o dalteparina 100 IU por kilo, cada 12 horas.

- Para pacientes con tromboembolia venosa: enoxaparina 1,5 mg por kilo o dalteparina 200 IU por kilo una vez al día.

La dosis de enoxaparina o dalteparina se debe administrar 24 horas antes del procedimiento. Controlar la INR en la mañana del procedimiento. Recomenzar con la warfarina inmediatamente después del procedimiento si la hemostasia está asegurada y reinstituir el tratamiento con heparina de bajo peso molecular subcutánea o heparina no fraccionada intravenosa en dosis terapéutica (sin bolo) 48 horas después del procedimiento si no se produjo hemorragia. En los pacientes sometidos a esfinterotomía endoscópica, la heparina se debe iniciar a las 72 horas y suprimirla cuando la INR está dentro del margen terapéutico (unos 5 días después).

Momento de la suspensión del tratamiento antitrombótico

Cuando los anticoagulantes se suspenden en pacientes de alto riesgo (incluidos los empleados para el tratamiento puente), el intervalo sin tratamiento anticoagulante debe ser lo más breve posible.

Warfarina
Se desconoce con qué cifras de INR aumenta el riesgo de hemorragia, pero se supone que éste no es alto cuando la INR es 1,5 o menos y que es alto cuando la INR es mayor de 2,0. La INR de 1,5 o menos se considera segura para procedimientos de alto riesgo, aunque algunos recomiendan una INR de 1,2 o menos para procedimientos con alto riesgo de hemorragia en espacios cerrados (e.g., cirugía endocraneal).

La INR de 2,0-3,5 corresponde a la anticoagulación terapéutica. El 93% de los pacientes con INR dentro de estos valores tendrán una INR <1,5 aproximadamente 5 días después de suspender la warfarina. Se debe obtener una INR 24 horas antes del procedimiento y de ser necesario corregirla con vitamina K, excepto cuando el paciente tiene válvulas mecánicas. Cuando el tratamiento con warfarina se continúa durante el procedimiento, es importante que la INR previa al mismo no sea supraterapéutica. Las dosis se ajustan durante un lapso de 5 días para que la INR sea de aproximadamente 2,5 al efectuar el procedimiento.

Heparina
La heparina no fraccionada administrada por vía intravenosa tiene una semivida de 60-90 minutos y los efectos anticoagulantes desaparecen 3-4 horas después de su suspensión. Por ello, la infusión se suspende 4-6 horas antes de los procedimientos de alto riesgo. La heparina de bajo peso molecular se administra por vía subcutánea a dosis terapéuticas para el tratamiento puente y para la tromboembolia venosa y a dosis reducidas para la prevención de esta última en pacientes de bajo riesgo. Su semivida es de unas 4 horas y la última dosis se debe dar 24 horas antes del procedimiento, al 50% de la dosis diaria total.