Cirugía para el dolor abdominal | 18 AGO 14

Síndrome de atrapamiento del nervio cutáneo anterior

El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de una neurectomía anterior sobre la percepción de dolor en pacientes con síntomas sugestivos de un síndrome de atrapamiento del nervio cutáneo anterior.
Autor/a: Dres. Boelens OB, van Assen T, Houterman S, Scheltinga MR, Roumen RM Ann Surg 2013; 257(5): 845-849
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción

El dolor abdominal crónico (DAC) es un diagnóstico desafiante, tanto parta el médico generalista, como para los especialistas. A menudo, no se obtiene un diagnóstico definitivo aún después de una extensa evaluación, incluyendo pruebas de laboratorio e imágenes multimodales. Interesantemente, el dolor se origina en la pared abdominal, en lugar de los órganos, hasta en el 30% de los pacientes con DAC [1-4]. Aunque un paciente rara vez es capaz de discriminar entre 2 orígenes del dolor, una simple herramienta, como la prueba de Carnett, contribuye a la distinción entre las 2 variedades [2,5,6].

Una prueba de Carnett positiva puede hallarse también en el síndrome de atrapamiento del nervio cutáneo anterior (SANCA), un síndrome doloroso algo misterioso, que se produce por el atrapamiento de las ramas terminales de los nervios intercostales, a nivel del músculo recto del abdomen. El diagnóstico es sugerido por una combinación de antecedentes del paciente (dolor crónico), examen físico (localización circunscripta del dolor y sensibilidad anormal) y la ausencia de anormalidades objetivas (laboratorio, ecografía y/o tomografía computada).

Si se considera un SANCA, la inyección local subaponeurótica de un anestésico (infiltración del punto gatillo) puede probar el diagnóstico y, en ocasiones, ser terapéutica [7,8]. Se ha reportado el alivio persistente del dolor, usando infiltraciones secuenciales de los puntos gatillo, combinando anestésicos y corticoides [7,9-13]. Si el dolor recidiva, una neurectomía anterior puede ser beneficiosa en pacientes recalcitrantes.

Un estudio de cohorte reportó recientemente los resultados de un tratamiento a medida, en 139 pacientes con síntomas sugestivos de SANCA [14]. La mitad de esos pacientes (n = 69) fue sometida a una neurectomía quirúrgica. Con una media de 18 meses de seguimiento alejado, el 71% de los pacientes estaba aún muy satisfecho con el resultado clínico de ese procedimiento. No obstante, no hay disponibles datos controlados y randomizados sobre la cirugía para el SANCA.

El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de una neurectomía anterior sobre la percepción de dolor, en pacientes con síntomas sugestivos de SANCA. Los individuos sometidos a una operación simulada sirvieron como controles. Los autores hipotetizaron que la atenuación del dolor, después de la neurectomía, resultaba de la resección del nervio atrapado a nivel de la fascia ventral del recto y no de un efecto placebo.


Métodos

Este ensayo controlado y randomizado fue realizado en un hospital escuela grande (Maxima Medical Center, Veldhoven) en la parte sudeste de Holanda. El Maxima Medical Center es un hospital de comunidad, con 865 camas, que atiende a una población de aproximadamente 350.000 habitantes. El Departamento de Cirugía General ha ganado considerable experiencia en el tratamiento del dolor crónico, originado en los síndromes de atrapamiento nervioso en la pared abdominal o en la ingle [14-17].

El hospital sirve como centro de referencia para un número sustancial de otros hospitales holandeses, incluyendo 8 Centros Académicos. El Comité de Ética Médica del hospital, aprobó el diseño del estudio, el protocolo y el procedimiento del consentimiento informado. El estudio fue registrado en el Dutch Clinical Trial Register (NTR2016). El diseño y el reporte de este ensayo se hizo de acuerdo con las normas de CONSORT [18].

Todos los pacientes mayores de 18 años de edad que experimentaban dolor abdominal loco-regional por, al menos, 1 mes, fueron elegibles para el estudio, si se daban los siguientes criterios: 

  1. Un único punto doloroso unilateral en el área abdominal (punto gatillo).
     
  2. Un sitio constante de dolor abdominal con un área pequeña de máxima intensidad (< 2 cm2, “pulpejo de dedo”), situada dentro de los límites laterales del músculo recto del abdomen.
     
  3. Aumento del dolor con el tensado del músculo abdominal, utilizando la prueba de Carnett. Durante la misma, el investigador localiza el punto de máximo dolor usando su dedo índice. Mientras mantiene el dedo índice sobre el punto doloroso, se le pide al paciente que eleve la parte superior del torso o ambas piernas. Cuando aumenta la intensidad del dolor con esta maniobra, el origen del dolor se localiza muy probablemente en la pared abdominal [2,5,6,19,20].
     
  4. Hallazgos normales de laboratorio (proteína C reactiva < 6mg/L, leucocitos 4 x 109 L, sedimento urinario).
     
  5. Sin imágenes abdominales anormales (si habían sido realizadas previamente).
     
  6. Respuesta temporaria al dolor (reducción > 50% en la escala visual análoga [EVA], después de la infiltración diagnóstica del punto gatillo utilizando 10 mL de lidocaína al 1%.
     
  7. Respuesta insuficiente al tratamiento conservador, consistente en 1 o más inyecciones de 10 mL de lidocaína al 1% combinada con 40 mg de metilprednisolona. 

Los criterios de exclusión fueron síndromes dolorosos relacionados con cicatrices quirúrgicas, patología intraabdominal reciente, comorbilidad o dificultad para la comunicación. Todos los pacientes habían experimentado dolor por, al menos, 3 meses, antes de ingresar en la rama quirúrgica del ensayo. Si los pacientes eran elegibles para el estudio, se les solicitaba el consentimiento.

Se obtuvieron las características de la población en estudio, incluyendo edad, sexo, altura, peso y especificaciones relacionadas con el dolor, tales como etiología presumida. La discapacidad provocada por el dolor fue medida utilizando una escala verbal de puntaje (EVP) de 4 puntos.

Los participantes fueron asignados al azar a uno de los grupos de tratamiento, en bloques de 8, siguiendo una lista de números al azar generada por computadora. La secuencia de asignación fue oculta para el investigador enrolador y los participantes evaluados, mediante sobres opacos cerrados, numerados secuencialmente, preparados por una secretaria no involucrada con el ensayo. El enrolamiento se efectuó en el departamento ambulatorio y se les brindó a los pacientes el tiempo suficiente para considerar su participación, con 2 a 3 semanas antes de la cirugía.

Los pacientes fueron operados de manera ambulatoria por un cirujano (RMR). El área de máximo dolor fue identificada utilizando la prueba de Carnett y marcada. Una vez administrada la anestesia general, se le pidió a una secretaria dedicada que abriera el siguiente sobre secuencial y que claramente especificara el procedimiento asignado (neurectomía o procedimiento simulado). El nombre y fecha de nacimiento del participante fueron escritos en el sobre.

Se expuso la vaina anterior del músculo recto del abdomen, después de abrir la piel y el tejido celular subcutáneo, mediante una incisión transversa de 5 a 7 cm. Si estaba asignado un procedimiento simulado, la operación se terminaba en este punto y la herida era cerrada por planos. Si iba a ser realizada una neurectomía, se identificaron los manojos neurovasculares penetrando en la grasa subcutánea, a través de los forámenes aponeuróticos preexistentes.

La aponeurosis fue abierta y el manojo y todas sus ramas, dentro de un radio de 5 cm, fueron ligados y removidos (Fig. 1). Las estructuras vasculares acompañantes fueron ligadas o coaguladas. La vaina y el resto de la herida fueron cerradas por planos, utilizando material de sutura absorbible. La herida de ambos grupos en estudio fue infiltrada con 10 mL de bupivacaína al 0,25%. Después del egreso, se alentó a los pacientes para que reasumieran sus actividades diarias lo más pronto posible.


FIGURA 1: Vista intraoperatoria de un manojo neurovascular (lazo) y la rama más cercana (lazo), perforando el foramen aponeurótico de la vaina anterior del músculo recto del abdomen. Punto de visión: lado derecho del paciente en posición supina.

El investigador primario (OBB) evaluó los resultados en el departamento ambulatorio durante 6 semanas del postoperatorio. Los pacientes fueron entrevistados y se les realizó un examen físico. El investigador y los participantes estaban ciegos en relación con las características del procedimiento quirúrgico.

La asignación fue revelada sólo después de completar el período de estudio de 6 semanas, o si un evento intercurrente justificaba la reintervención. Si se había realizado un procedimiento simulado con un resultado no exitoso, se les ofreció a los pacientes una reoperación incluyendo una neurectomía real, dentro de las 6 semanas posteriores.

El objetivo final fue la proporción de pacientes alcanzando una mejoría mínima del 50% en la percepción del dolor, medida utilizando EVA (0 mm [dolor ausente] a 100 mm [dolor insoportable]) y/o, al menos, una mejora de 2 puntos en una EVP (puntaje 0-4, 0 = sin dolor; 4 = dolor severo), a las 6 semanas del postoperatorio, comparado con la EVA y EVP preoperatorias.

Sobre la base de la experiencia con una cohorte de pacientes con SANCA, el estudio fue potenciado para el objetivo final de detectar una diferencia en la proporción de respuesta exitosa (mejoría mínima del 50% en la percepción del dolor), del 75% en el grupo de neurectomía versus una respuesta exitosa del 30% en el grupo de cirugía simulada (placebo), con un nivel de 2 lados de significación del 5% y un poder estadístico del 80% [14]. Para alcanzar eso, se requirió un tamaño de muestra de 22 pacientes por grupo. Se anticipó un período de inclusión de 24 meses para el reclutamiento. Dado que no se esperó abandono o pérdida de pacientes durante el período de seguimiento, el tamaño de la muestra del ensayo fue mantenido en esa cantidad de pacientes.

Análisis estadístico
Las características basales fueron presentadas como valores en porcentajes, medias (desvío estándar [DE]) o medianas (rango), según lo apropiado. Las diferencias en las características basales entre los grupos en estudio fueron comprobadas utilizando la prueba de 2 para las variables categóricas y la prueba t de Student (distribución normal) o la de Mann-Whitney (distribución asimétrica), en el caso de variables continuas. La diferencia en las proporciones de éxito fue calculada utilizando la prueba de 2 con corrección de Yates. Una P < 0,05 fue considerada estadísticamente significativa. El análisis de los datos fue realizado usando el programa SPSS 16 para Windows.

Papel de las fuentes de financiación

Ninguna financiación fue usada o tuvo ningún rol en el diseño del estudio, recolección, análisis e interpretación de datos, o en la confección del reporte. El autor correspondiente tuvo completo acceso a todos los datos del estudio y tuvo la responsabilidad final de la decisión para enviar a publicar el estudio.


Resultados

Los pacientes fueron reclutados desde el 01/08/08 hasta el 31/12/10. Un total de 126 pacientes fue evaluado por la manifestación de un dolor relacionado con la pared abdominal. Sobre la base de un examen físico y/o hallazgos de laboratorio/imágenes, el origen del dolor abdominal fue considerado poco probablemente relacionado con la pared abdominal en 13 pacientes.

 

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